Uma mulher de 36 anos vem às urgências por cefaleias, vómitos e diminuição da acuidade visual. Qual será o próximo passo mais adequado?

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Pergunta:

Uma mulher de 36 anos de idade vem às urgências por cefaleias, vómitos e diminuição da acuidade visual com início há 12h e em rápido agravamento. A doente estava em casa a descansar quando a dor começou e a intensidade da dor é agora 7 em 10. Tem antecedentes de doença de refluxo gastro-esofágico desde há 6 meses medicada com omeprazol. Não tem história de hipertensão nem de doença renal crónica. A revisão de sistemas revela que desde o último ano, tem tido “muita comichão nas mãos e no peito” (sic) e episódios ocasionais de palidez e dor em alguns dos dedos das mãos. O seu pai tem diabetes mellitus e a sua irmã tem artrite reumatóide. A sua tensão arterial é 185/115 mmHg no MS direito e 187/110 no MS esquerdo, o pulso é 64/minuto, a frequência respiratória é 18/minuto e a temperatura é 37°C. A doente encontra-se prostrada e confusa. Apresenta palidez cutânea. A fundoscopia revela edema papilar moderado bilateral, com hemorragias e exsudatos. Exame neurológico revela limitação da abdução ocular bilateral. A auscultação cardíaca não revela sopros, mas a auscultação pulmonar revela crepitações finas bilaterais. O abdómen é mole e depressível sem dor (excluir retenção urinária aguda). Os membros inferiores apresentam ligeiro edema depressível. Verifica-se espessamento cutâneo dos dedos das mãos e da região anterior do tórax, bem como duas úlceras digitais na mão esquerda. A urina é turva e o tira-teste urinário revela sangue++ e proteinúria+.

Análises laboratoriais revelam:

Hemoglobina: 9 g/dL
Leucócitos: 5 x 10^9/L
Plaquetas: 90 x 10^9/L
Azoto ureico: 37 mg/dL
Creatinina: 3.2 mg/dL
K+: 5.2 mEq/L
Glicose: 93mg/dL
LDH: 680 U/L
Esfregaço de sangue periférico revela esquizócitos.

Foi administrado labetalol enquanto decorria estudo complementar adicional. O exame de urina revela proteinúria ligeira, e escassos cilindros granulares. A ecografia renal não apresenta alterações do parênquima renal nem hidronefrose. Eco-doppler renal não revelou alterações. Rx tórax não apresentava congestão. TC-CE não revela a presença de hemorragia aguda.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?

Créditos:

Online Meded (adaptado)
Daniel Cazeiro, Gil Cunha e João Nuno(adaptaram o caso clínico)
Daniel Cazeiro e João Nuno (explicação do caso clínico)
Rogério Ferreira (participação na revisão e explicação do caso)
Eduardo Ribeiro e Afonso Cabrita (responderam)
Francisco Pinheiro (edição de som e IT)

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