96s - Casos Clínicos para a PNA

Um doente de 70 anos, sexo masculino vem ao Serviço de Urgência acompanhado pela esposa por desorientação e “tremores” com 2 dias de evolução. A esposa refere que o doente está diferente do habitual com períodos de desorientação. Quando questionado, o doente refere que tem dejeções de fezes pretas em “borra de café” com 2 dias de evolução e terá notado um aumento dimensional do perímetro abdominal. Tem antecedentes pessoais de cirrose hepática de etiologia alcoólica Child-Pugh C seguido em consulta externa de Hepatologia.  Realizou EDA há 3 anos com presença de varizes de pequenas dimensões, não tendo realizado nova EDA. Tem hábitos etílicos acentuados de 100 g álcool / dia com 20 anos de evolução terá cessado abruptamente consumos há 2 dias. Está medicado com Carvedilol 12,5 mg 1 comprimido por dia, furosemida 40 mg 1 comprimido por dia e espironolactona 100 mg 1 comprimido por dia. Sinais vitais: TA 120/60 mmHg; FC 70 bpm; Apirético. SpO2 (aa): 95%. Ao exame objetivo, doente consciente, colaborante, desorientado no tempo e espaço, orientado na pessoa. Apresenta tremor no punho quando em dorsiflexão. Mucosas descoradas, mas hidratadas. Eupneico em aa. ACP sem alterações. Abdómen distendido, com timpanismo central e macicez nos flancos, sem tensão, indolor à palpação. Foi requisitado um estudo analítico que revelou anemia 7,1 g/dL, Htc 29%, VGM 80 fL, CHCM 25 g/dL, reticulócitos 3%, leucócitos 7.000 / mm3, plaq 100.000 / mm3, ionograma Na+ 140 mEq/L; K+ 4 mEq/L; Cl- 100 mEq /L. Creat 2,0 mg/dL (basal 1,5); Ureia 30 mg/dL; TGO e TGP normais. Albumina 1,5; PCR 2 mg/dL. Foi realizada reposição volémica com soro fisiológico, oxazepam, suplementação com tiamina EV e pedidos níveis de amónia.

Qual o próximo passo mais adequado neste doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

António Bastos (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Uma mulher de 82 anos parcialmente dependente e cognitivamente integra, com antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, habitualmente medicada com dapagliflozina, e ramipril+amlodipina, recorre ao serviço de urgência. É trazida pela VMER que foi acionada pelo lar onde reside. Terá sido encontrada com disartria e hemiparesia à direita. A auxiliar que a acompanha refere que a idosa terá sido vista pela última vez dentro do seu estado habitual há 2 horas atrás. À chegada ao SU é ativada a via verde AVC e a doente foi de imediato observada na sala de emergência. Ao exame objetivo, abertura ocular espontânea, cumpre ordens simples, discurso confuso. Hemiparésia e hemihipostesia à direita, de predomínio braquial, com atingimento da face.

Os sinais vitais eram os seguintes: TA 200/115; FC 98 bpm; SatO2 (aa) 95%; Tax 37ºC;

Qual o próximo passo?

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Créditos:

Marília Ferreira (origem da pergunta)

Pedro Teixeira (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Uma mulher de 31 anos, G2P1, grávida de 22 semanas, recorre ao seu médico de família para uma consulta pré-natal de rotina. A sua primeira gravidez foi há 3 anos, tendo o parto ocorrido sem intercorrências, e do qual nasceu uma criança do sexo masculino com grupo Rhesus-D (RhD) positivo. De antecedentes pessoais, teve uma fratura tibial que exigiu correção cirúrgica com transfusão de 2 concentrados eritrocitários durante o procedimento, há 6 anos. Na consulta pré-natal de rotina apresentava uma temperatura de 36,5°C, uma frequência cardíaca de 76 bpm e uma tensão arterial de 142/83mmHg. A ecografia abdominal não apresenta alterações. O exame ginecológico revela um útero compatível com aproximadamente 20 semanas de gestação. Os estudos laboratoriais e hemograma da grávida revelaram:

• Grupo sanguíneo ABO/RhD: B/RhD negativo
• Hemoglobina: 13,4 g/L
• Leucócitos: 15.000/mm3
• Plaquetas: 265.000/mm3
• Teste de Coombs Indireto do 1ºtrimeste: negativo
• IgM para Rubéola: negativa
• IgG para Rubéola: negativa
• IgM para Toxoplasmose: negativa
• IgG para Toxoplasmose: positiva

Qual o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Mulher de 28 anos, grupo sanguíneo B Rh negativo, previamente saudável, recorre ao SU por quadro de hemorragia vaginal, associada a dor tipo cólica nos quadrantes inferiores do abdômen. A data da última menstruação foi há 8 semanas e possui um teste imunológico de gravidez positivo, realizado há 1 semana. A hemorragia teve início há 4 horas e, desde então, a mulher trocou duas vezes o absorvente com sangue vivo e coágulos em moderada quantidade. A dor abdominal tornou-se progressivamente mais intensa, tendo cedido parcialmente ao paracetamol. Nega febre, alterações do corrimento, queixas urinárias e alterações do trânsito gastrointestinal. A doente possui uma citologia sem alterações de há 1 ano e refere avaliação ginecológica anual. Nega medicação habitual. Como antecedentes cirúrgicos foi submetida a amigdalectomia bilateral durante a infância. Nega hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxicofílicos. 

Ao exame objetivo apresenta TA 110/76 mmHg; FC 115 bpm; eupneica em ar ambiente; TT: 37,2 ºC. À palpação abdominal apresenta um abdomen mole e depressível, doloroso à palpação profunda dos quadrantes inferiores, sem massas palpáveis. O exame ao espéculo revela uma vagina e colo de difícil avaliação devido à perda ativa de coágulos através do colo, que se encontra entreaberto. À palpação bimanual apresentava um útero aumentado de tamanho, compatível com 7 semanas de gestação, áreas anexiais livres. A ecografia transvaginal revela a presença de um saco gestacional in utero com embrião com comprimento crânio-caudal de 8 mm, sem atividade cardíaca; no ovário esquerdo visualiza-se um quisto simples compatível com corpo lúteo, ovário direito sem alterações e presença de lâmina de líquido livre no fundo de saco de douglas. 

Qual é o diagnóstico mais provável? 

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

Mariana Narciso + Rafaela Paiva (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Campos + Filipa Fonseca Dias (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Neste episódio, ficamos à conversa com a nossa convidada, Marta Figueiral, onde nos fala sobre o seu percurso médico fora de Portugal. Com o objetivo de iniciar o internato de cardiologia nos EUA, Marta Figueiral realiza investigação na área das miocardiopatias na Mayo Clinic.

Curioso? Não percas este episódio e fica a conhecer um pouco mais o funcionamento do internato médico nos EUA!

Créditos:

Mariana Duarte Almeida

David Meireles

David Campos

Marta Figueiral (convidada)

Pedro Fialho (edição de som)

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Um homem de 68 anos, previamente saudável, recorre ao Serviço de Urgência por dispneia e palpitações com início no próprio dia. O doente refere que estava sentado a ver televisão quando iniciou dispneia de modo súbito, que foi precipitada por palpitações e que agrava com o decúbito dorsal. Nos últimos meses realça-se cansaço para esforços, enfartamento pós-prandial, edemas periféricos, uma descida do perfil tensional habitual e o surgimento de diarreia ocasional. Nesse contexto, realizou um ecocardiograma transtorácico, que revelou dilatação auricular esquerda, hipertrofia concêntrica das paredes do ventrículo esquerdo, nomeadamente hipertrofia do septo interventricular (17 mm), que se apresenta com aspeto mosqueado, sinais indiretos de aumento das pressões de enchimento e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 58%. Encontra-se também a aguardar consulta de Ortopedia por síndrome do túnel cárpico bilateral. Sem outros antecedentes relevantes. Não toma qualquer medicação. Os sinais vitais indicam tensão arterial de 89/54 mmHg, frequência cardíaca de 146/minuto, saturação periférica de oxigénio sem oxigenoterapia adicional de 87% e temperatura timpânica de 36.8ºC. O doente encontra-se agitado, desconfortável, polipneico em ar ambiente e com prolongamento do tempo de reperfusão capilar (4 segundos). Corado e hidratado. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 irregulares e taquicárdicos, sem sopros aparentes. A auscultação pulmonar revela exuberantes crepitações bibasais. Edemas periféricos abaixo dos joelhos. Sem turgescência venosa jugular. Analiticamente, destaca-se apenas uma creatinina de 1.6 mg/dL e um NTproBNP de 5364 pg/mL. O eletrocardiograma revela fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (146/min) e QRS com baixa voltagem nas derivações pré-cordiais e ondas Q em DII, DIII, aVF, V5 e e V6. Qual o mecanismo fisiopatológico subjacente à descompensação descrita?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida (origem da pergunta) + David Meireles + David Campos (revisão da pergunta)

Marta Figueiral (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Uma mulher de 47 anos, atriz, é trazida ao serviço de urgência pelo marido por, na última semana, apresentar um comportamento bizarro. O marido refere que a esposa deixou de ir ao teatro local onde trabalha, passando a maior parte do tempo deitada na cama a chorar ou a deambular lentamente pela casa, encontrando-a muitas vezes a deambular durante a noite. Adicionalmente, passou a apresentar recusa em se alimentar e beber, justificando tal comportamento porque “os mortos-vivos como eu não precisam de alimento” (sic) ou ainda “os meus órgãos já não existem” (sic). Diz

De antecedentes pessoais, destaque para doença do refluxo gastro-esofágico medicada com omeprazol. A doente apresenta ainda seguimento desde há 1 ano em consultas de psiquiatria por perturbação borderline da personalidade, com histórico de comportamentos auto-lesivos, mas sem tentativa de suicídio. Nega hábitos tabágicos, consumos etílicos/toxifílicos ou toma de outra medicação.

Ao exame objetivo, a doente apresenta ar emaciado, palidez cutânea e olhar cabisbaixo e vazio com olhos encovados. Os sinais vitais apresentam-se dentro dos valores da normalidade. Ao exame do estado mental, apresenta lentificação psicomotora, com um discurso monocórdico e aumento da latência das respostas. Quando questionada sobre o que sente, responde apenas “Já não sinto, porque já não existo” (sic), permanecendo num estado de mutismo na restante observação. Não é possível apurar atividade alucinatória auditiva, visual ou tátil. O exame toxicológico da urina é negativo.

1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

2. É iniciada nutrição entérica através de uma sonda nasogástrica. Qual dos seguintes parâmetros analíticos é expectável de se encontrar aumentado?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

Pedro Teixeira + David Alves (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 63 anos é trazido à consulta de neurologia devido a agravamento do humor depressivo desde há 5 meses. A família refere que inicialmente passava grande parte do dia deitado na cama, sem interesse em fazer as caminhadas no parque após almoçar ou jogar dominó com os amigos, que gostava de praticar no dia a dia. Para além disso, evita estar junto da família especialmente à hora da refeição, referindo não ter apetite. Reparam também que se deslocava com marcha de passos curtos e de base estreita associado a tremor em repouso, e que após o início destas manifestações começou a isolar-se. Por causa disto, os familiares levaram-no a Consulta de Neurologia, tendo sido diagnosticado com Doença de Parkinson e iniciou terapia farmacológica com  levodopa/carbidopa na dose mínima com fraca melhoria dos sintomas físicos. Atualmente, apresenta agravamento do seu humor deprimido, tendo começado a ver o seu cão, que faleceu há 1 ano. O doente confessa que o vê desde há 6 meses, tendo associado estas imagens ao luto, pelo que não deu importância. Apresenta pressão arterial de 149/93 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 14 cpm com saturação periférica de oxigénio de 95 % em ar ambiente e temperatura timpânica de 37,2ºC. Ao exame objetivo, apresenta um ligeira hipertonia dos membros superiores, com marcha sem alterações e sem tremor. Apresenta fácies carregado, com humor depressivo, evitando o olhar com o médico. Realizado o MMSE com 22/30 pontos, com perda dos mesmos pela orientação temporal, atenção, memória e obedecer a ordens complexas.

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Hugo Matias + João Sá (origem da pergunta)

Filipa Fonseca Dias + Pedro Teixeira (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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É solicitada uma visita domiciliária a um homem de 94 anos por dor torácica, dispneia e diminuição do apetite. Refere que tem episódios de dor torácica associados a pequenos esforços, que limitam a sua capacidade funcional. Caracteriza a dor como uma pressão esternal, 9 em 10, que irradia para o pescoço e que alivia com o descanso. Na noite anterior, refere ter tomado ibuprofeno 600mg e ter conferido algum alívio permitindo adormecer. Diz que dura muito mais que cinco minutos, chegando a durar horas e que já chegou a acordar durante a noite com estas queixas álgicas. Diz que recusa ir para o hospital porque vê as notícias e tem medo de morrer esquecido na urgência.

Tem como antecedentes de gota e um enfarte do miocárdio há 10 anos atrás que não foi intervencionado e foi tratado conservadoramente, as quais interrompeu por decisão própria. Encontra-se medicado habitualmente com simeticone, ibuprofeno e suplementos minerais. Desconhece alergias medicamentosas

No exame objetivo, encontra-se consciente, orientado em todas as vertentes, sem queixas álgicas. Eupneico em ar ambiente e com saturação periférica de O2 de 96%. Pulso rítmico, regular e amplo. Pressão arterial: 117/68mmHg, Frequência cardíaca: 90bpm. Auscultação pulmonar sem ruídos adventícios. Auscultação cardíaca com dois sons rítmicos e regulares, sem sopros e sem extra-sons. A dor torácica não é reproduzível com a pressão no tórax. Abdómen livre. Nos dedos das mãos, nota-se um aumento das falanges distais, tanto dos dedos como das unhas. Membros inferiores sem edema e sem sinais inflamatórios. 

Qual das seguintes afirmações é a informação que deve prestar ao doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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David Meireles (origem da pergunta) + Pedro Teixeira (revisão da pergunta)

David Alves + David Campos (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 62 anos, casado, trabalhador no ramo das telecomunicações, vem ao serviço de urgência por tosse produtiva, febre, mialgias e sudorese noturna com 5 dias de evolução. Refere ainda cefaleias associadas aos picos febris, com um máximo de 39.2ºC (Tª axilar). No próprio dia em que se dirigiu à urgência, teve um episódio de náuseas e mal-estar geral, mas sem vómitos, diarreia ou síncope. Para alívio sintomático, terá feito paracetamol e ibuprofeno intercalados, desde o início dos sintomas. A história médica revela diabetes mellitus medicada com metformina, litíase vesicular e lesões vesiculares penianas indolores recorrentes desde há 2 anos. Quando questionado acerca da noção de perda de peso, refere que considera estar mais magro, mas não sabe quantificar. Refere 2 viagens à França no último ano. Nega hábitos tabágicos e comportamentos sexuais de risco e menciona hábitos alcoólicos de 490g/semana.

Ao exame objetivo encontra-se acianótico e anictérico, com mucosas coradas e hidratadas, eupneico em ar ambiente. Quanto aos sinais vitais: pressão arterial 110/79 mmHg, frequência cardíaca 105 bpm, temperatura timpânica 37.5ºC e saturação de oxigénio 94%. A auscultação cardíaca encontra-se rítmica e com um sopro holossistólico audível. A auscultação pulmonar não tem alterações. À palpação abdominal denota-se um abdómen mole e depressível, indolor a palpação. Sem edemas dos membros inferiores.

O raio-X de tórax revelou reforço perihilar bilateral, sem outras alterações. As análises revelaram: Hb 13.3, leucocitose com linfopenia e trombocitopenia, glicose 212, TGO 130, TGP 162, LDH 476, PCR 11.4mg/dL, Creatinina sérica 1.9. Sedimento urinário sem critérios de infeção. Pesquisa de SARS-COV2 negativa.

Qual é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

Beatriz Sá Pereira (origem da pergunta) + Tiago Alves (revisão da pergunta)

David Alves + David Meireles + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 52 anos foi admitido no Serviço de Urgência com uma história de 2 dias de evolução de edema progressivo e dor gemelar esquerda. Nega traumatismo. Apresenta antecedentes pessoais de HTA, dislipidemia e doença renal crónica. A sua medicação habitual incluia enalapril, sinvastatina e vitamina D. 

Ao exame físico, apresentava sensibilidade e edema na extremidade inferior esquerda. A sua temperatura axilar era de 37,6ºC, a FC de 84/min, a FR é 18/min e a TA de 135/92 mmHg. Os estudos laboratoriais mostraram Hb 11.2 g/dL, leucócitos 5500/mm3, plaquetas 230.000/mm3, PT 13s, aPTT 30s e TFG 29 mL/min/1.73m2.

Foi realizado um EcoDoppler venoso que revelou um trombo na veia poplítea esquerda. 

Posto o estado do doente, iniciou-se o tratamento com heparina não fracionada e o doente foi internado.

Em D2 de internamento, o exame físico revelou melhorias e os estudos laboratoriais revelaram Hb 11.1 g/dL, leucócitos 6300/mm3, plaquetas 170.000/mm3, PT 15s, aPTT 61s e TFG 27 mL/min/1.73m2.

Qual é o próximo passo mais apropriado na gestão deste doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta)

Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma mulher de 78 anos com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 bem controlada recorre ao serviço de urgência com um quadro de 3 dias de evolução de desconforto epigástrico. O desconforto, que ela descreve como “sensação de algo a roer”, inicialmente ocorria uma ou duas vezes ao dia durante 5 a 10 minutos, mas agora ocorre com mais frequência e perdura por mais algum tempo. O último episódio, ocorrido hoje enquanto ela estava a caminhar no corredor de casa, foi acompanhado por náuseas, fadiga e diaforese.

Objetivamente a admissão, a pressão arterial é de 154/89 mmHg e a frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto. O exame abdominal não apresenta alterações de relevo, embora a paciente relate um leve desconforto que começou na triagem. Os resultados dos testes de função hepática e os níveis das enzimas pancreáticas estão dentro dos limites normais. Efetuou uma radiografia abdominal sem qualquer alteração.

Qual o exame complementar de diagnóstico mais adequado neste momento?

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Créditos:

Tiago Alves (origem da pergunta) + Beatriz Sá Pereira (revisão)

Pedro Teixeira + Rute Monteiro (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 75 anos recorre ao SU trazido pela VMER por dispneia e prostração. Doente incapaz de fornecer história, segundo esposa terá uma história de dispneia progressiva para pequenos esforços e palpitações na última semana. Associadamente, com necessidade de dormir com mais almofadas, despertares noturnos frequentes por dispneia e noção de inchaço nos membros inferiores. Nega dor torácica, tosse ou febre. 

Como antecedentes pessoais apresenta uma HTA mal controlada, DM tipo 2, dislipidemia, obesidade grau II. Esposa refere consumos excessivos de álcool de cerca de 30g/dia. À observação no SU, doente prostrado, abre os olhos à voz, não verbaliza, cumpre ordens. Mucosas coradas, mas desidratadas, pulso palpável. Extremidades frias e secas. Sinais vitais: TA 100/60 mmHg; FC 120 bpm; Apirético; Polipneico com FR ~30 cpm com SatO2 (Máscara venturi a 8L/min): 90%; AC: arrítmica. AP: MV presente bilateralmente com crepitações 2/3 inferiores bilateralmente. Abdómen inocente. Membros inferiores com edemas até à raíz da coxa Godet +. Foi pedido um ECG que mostrou: ausência de ondas P, ritmo irregular, complexos QRS estreitos. GSA (FiO2 40%): pH 7,50; PaCO2 30 mmHg; HCO3- 22 mmol/L; PaO2 55 mmHg; Lactatos 3,0 mmol/L; Foi administrado de imediato furosemida 40 mg IV e aumentado nível de oxigenoterapia suplementar. 

Qual o próximo passo na abordagem deste doente?

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António Bastos (origem da pergunta) + Rita Ribeiro (revisão)

David Alves + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma criança do sexo masculino de 10 anos de idade, previamente saudável, é encaminhado para uma consulta hospitalar devido a uma história de 3 meses de evolução de dor abdominal episódica. Durante esse período, apresentou-se mais cansado do que o habitual. Nos últimos 2 meses, teve dejeções de maior volume e que “ficam a flutuar na água”, segundo a mãe. De antecedentes pessoais, apresenta uma tia materna com lúpus eritematoso sistémico. A criança está no percentil 35 para altura e no percentil 7 para o peso. Os sinais vitais estão dentro dos limites da normalidade. O exame objetivo revelou equimoses dispersas em ambos os joelhos, no antebraço direito e na parte superior da região lombar. O abdómen apresenta-se distendido, indolor à palpação superficial, mas ligeiramente doloroso à palpação profunda e sem massas ou organomegalias palpáveis. Os ruídos hidroaéreos intestinais são hiperativos. Os estudos de laboratório mostraram uma hemoglobina de 10,2 g/dL, uma contagem leucocitária de 4500/mm3, uma contagem plaquetária de 243,000/mm3, um VCM de 68 μm3, um tempo de hemorragia de 4 minutos, um PT de 24 s e um aPTT de 45 s.

Qual dos seguintes resultados espera encontrar num estudo laboratorial?

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta) + Pedro Teixeira (revisão)

David Alves + Pedro Filipe Pires + Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma criança de 5 anos é trazida ao serviço de urgência de pediatria acompanhada pelo pai por um quadro de vómitos, dor abdominal difusa, perda de apetite e dor de garganta com dor a comer e beber desde há 8 horas. Apresenta também cefaleias de predomínio frontal.  O pai refere que foram jantar fora na noite anterior, mas sem desenvolvimento de quadros  semelhantes na família. 

É uma criança sem doenças de base, tendo tido apenas uma gastroenterite prévia, com vómitos, diarreia e dor abdominal difusa, com início há 15 dias e que durou 1 semana. Refere também que uma colega na escola foi recentemente diagnosticada com escarlatina. Nega tosse, congestão nasal ou alterações urinárias. Desde o início do quadro que não teve qualquer dejeção. 

À observação, apresenta-se com desconforto geral, tendo tido um episódio de vómito aquoso durante o exame objetivo. Os sinais vitais são: Temperatura timpânica de 39 ºC, pulso de 96 bpm e TA de 100/70 mmHg. As mucosas encontram-se coradas e hidratadas. Ao exame abdominal, apresenta ruídos hidroaéreos normais, com dor abdominal difusa à palpação superficial e profunda, mas sem defesa ou dor à descompressão, e sem palpação de massas abdominais. A auscultação cardiopulmonar não apresenta alterações. A orofaringe apresenta-se hiperemiada, com presença de petéquias múltiplas no palato mole. Não se evidencia qualquer exantema ou eritema na pele,  não se palpam adenopatias e não se observam sinais meníngeos.

Qual o próximo passo mais adequado nesta doente?

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Créditos:

David Campos (origem da pergunta) + David Alves e Pedro Teixeira (revisão)

David Meireles + David Alves + Filipa Fonseca Dias + Maria Gentil Viegas (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um adolescente de 14 anos, recorre ao SU, acompanhado pela mãe por uma diarreia sanguinolenta e dor abdominal tipo cólica com 3 dias de evolução. Tem tido uma média de 5 dejeções diárias por dia de pequena quantidade, de fezes moles de coloração acastanhada acompanhadas de sangue e algum muco. Adicionalmente, por vezes com vontade intensa de evacuar sem posterior dejeção. Tem tido febre (Tmáx axilar 39,5 ºC) que cede parcialmente à medicação antipirética (última toma de paracetamol há 2 horas). Nega outra sintomatologia nomeadamente: náuseas e vómitos, mialgias ou artralgias, sintomas do foro respiratório e cardiovascular. O pai (chefe de cozinha) iniciou diarreia sanguinolenta por volta do mesmo período. Tem antecedentes de bronquiolite aguda por VSR aos 6 e 7 meses e osteomielite a Staphylococcus aureus aos 3 anos . Não tem medicação habitual. Sem antecedentes familiares de relevo. PNV atualizado. Ao exame objetivo: doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espaço e pessoa. Eupneico com SatO2 (aa): 100%; TA 130/70 mmHg; FC 80 bpm; T: 37ºC. Mucosas coradas e ligeiramente desidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen difusamente doloroso à palpação profunda e sem sinais de Irritação Peritoneal. Toque retal sem patologia hemorroidária ou fissuras, sem exsudados purulentos. Membros inferiores sem edemas. 

Estudo analítico revelou: 

- Hemoglobina 13,6 g/dL; 

- Leucócitos 13.000/mm3 com 87% de neutrófilos; 

- Plaquetas 200.000/mm3; 

- TGO 20 U/L; 

- TGP 20 U/L; 

- Bilirrubina sérica total 0,5 mg/dL; 

- Creatinina 0,8 mg/dL; 

- Na+ 140; K+ 3,6; CL- 99; Mg2+ 1,8; 

Durante a permanência no SU, inicia quadro de tónus seguido de clónus dos membros que resolveu espontaneamente após 1 min, sem necessidade de administração de terapêutica.

Tendo em conta o caso apresentado, qual o agente etiológico mais provável?

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António Bastos (origem da pergunta)

David Meireles + David Alves + Pedro Teixeira + Tiago Alves (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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Uma mulher  de 79 anos recorre ao serviço de urgência por dor dorsolombar em agravamento progressivo nos últimos 4 meses, associada a uma perda ponderal de 11kg neste período. Adicionalmente, refere alterações do seu trânsito intestinal (“tenho andado mais presa quando vou à casa de banho” sic) de novo e cansaço para esforços progressivamente menores desde há 3 semanas. A história médica pregressa revela  hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. De antecedentes familiares,  destaca-se neoplasia da mama na mãe aos 52 anos e diabetes no pai. Está medicada habitualmente com anti-hipertensor que não sabe especificar e metformina. 

Ao exame objetivo a doente encontra-se em maca, com incapacidade para a marcha por queixas álgicas. Os sinais vitais são: pressão arterial 146/72mmHg, frequência cardíaca  69bpm, SpO2 em ar ambiente 97% e temperatura timpânica 36.5ºC. Apresenta mucosas descoradas. Sem alterações na auscultação cardíaca ou pulmonar. O abdómen apresenta-se timpanizado, mole e depressível, sem rigidez ou defesa. A palpação do processo espinhoso a nível de D12 despoleta dor.

É decidida transferência para internamento, tendo-se realizado vários meios complementares de diagnóstico para estudo do quadro clínico, destacando-se os seguintes resultados:

• TC-CE com múltiplas lesões líticas na calote craniana.

• RMN com fratura patológica de D12 em contexto de lesão lítica a condicionar invasão do canal raquidiano e múltiplas lesões líticas pelo esqueleto ósseo, particularmente ao nível dos ossos ilíacos.

• Mielograma com 43% de plasmócitos.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, que achado se observará na avaliação laboratorial desta doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-162

Créditos:

Maria Cristina Fialho + Joana Bastos (origem da pergunta)

David Meireles + David Campos + António Bastos (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um jovem do sexo masculino de 36 anos recorre ao Serviço de Urgência por edema e dor severa no membro inferior direito com 2 horas de evolução. Apresenta antecedentes pessoais de alcoolismo e VIH. Nega história de traumatismo. Quando questionado pelos antecedentes familiares, refere que a sua mãe sofreu um tromboembolismo pulmonar aos 34 anos. Ao exame físico, apresenta a perna direita edemaciada, com dor severa na dorsiflexão do pé ipsilateral. A sua temperatura axilar é 36,8ºC, a FC é 89/min, a FR é 17/min e a TA é 123/74 mmHg. Os estudos laboratoriais mostraram uma Hb de 8 g/dL, uma contagem plaquetária de 86.000/mm3, um PT de 11s, um aPTT de 26s, doseamento de FVIII de 30%, BUN de 39 mg/dL, creatinina de 2,7 mg/dL, bilirrubina total de 3 mg/dL e bilirrubina indireta de 2,8 mg/dL. Foi detetada, também, a presença de produtos de fibrina e esquizócitos. A ecografia do membro inferior direito revelou incompressibilidade da veia poplítea e ausência de fluxo na mesma.

Foi administrado um bolus de 5000 UI de heparina não fracionada intravenosa, seguida de perfusão. Após 6 horas, o aPTT era de 28s, o PT de 15s e o doseamento de FVIII de 36%.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias + Pedro Teixeira (origem da pergunta)

Pedro Filipe Pires + Pedro Teixeira (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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Um homem de 67 anos recorre ao serviço de urgência por febre e icterícia com uma semana de evolução. O quadro teve um início progressivo, com picos febris cada vez mais altos e mais próximos e agravamento da intensidade da icterícia. Associadamente, refere acolia e colúria. No entanto, há vários meses que notou coloração escura das fezes e perda de peso. Como antecedentes há a referir diabetes com mau controlo glicémico por má adesão terapêutica e seguimento médico irregular. 

Ao exame físico, objetivam-se os seguintes sinais vitais: TA 103/64 mmHg, FC 106 bpm, FR 22 cpm, TT 38.9 ºC e dor 8/10, bem como icterícia da pele e mucosas. A auscultação cardíaca é rítmica e sem sopros e a pulmonar revela murmúrio vesicular simétrico e sem ruídos adventícios. A palpação abdominal é dolorosa, particularmente no quadrante superior direito, objetivando-se contratura voluntária. Não se objetivam edemas. 

No SU é realizada uma avaliação analítica, que revela:

• Hemoglobina 8.7 g/dL

• Leucócitos 13.5 x 109/L

• PCR 11.3 mg/dL

• Ureia 197 mg/dL

• Creatinina 0.9 mg/dL

• Bilirrubina total 5.4 mg/dL

• Bilirrubina direta 4.9 mg/dL

• FA 203 U/L

• GGT 311 U/L

• AST 94 U/L

• ALT 105 U/L

Ainda no SU, é realizada uma ecografia do abdómen superior, que demonstra uma lesão ovalada hipoecogénica, com conteúdo heterogéneo no interior, com cerca de 4 cm, no lobo direito do fígado. Não se observa litíase biliar e a parede biliar aparenta uma espessura

Pergunta 1: Qual o diagnóstico mais provável?

Pergunta 2: Qual o mecanismo de doença mais provavelmente envolvido?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida + André Pita (origem da pergunta)

David Alves + David Meireles + David Campos + Beatriz Sá Pereira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma adolescente de 19 anos, é trazida ao SU pelos pais devido a perda de força no membro inferior esquerdo e discurso incoerente e desorganizado de agravamento progressivo nas últimas horas. Referem que, no dia anterior, apresentava cansaço generalizado e cefaleias. De antecedentes pessoais, destaca-se diagnóstico de LES e um internamento recente por GEA. Os sinais vitais são: temperatura timpânica de 39,2ºC, pressão arterial de 149/93mmHg, frequência cardíaca de 115bpm. saturação periférica de oxigénio de 95% em ar ambiente, com frequência respiratória de 22cpm. Ao exame objetivo, verifica-se que a pele está subictérica e descorada, com diversas lesões puntiformes, avermelhadas e que se mantêm visíveis à digitopressão, localizadas predominantemente nos membros inferiores. Os resultados do estudo analítico revelam: 

• Hemoglobina: 7,4g/dL

• Leucócitos: 8 363/mm3

• Plaquetas: 85 000/mm3

• Bilirrubina total: 1,7mg/dL

• Bilirrubina direta: 0,2mg/dL

• Ureia: 76mg/dL; Creatinina 1,5mg/dL

Qual o tratamento mais adequado para a doente?

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Créditos:

Hugo Matias + João Sá (origem da pergunta)

David Alves + Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma mulher de 58 anos  recorre ao serviço de urgência por agravamento da sua lombalgia crónica, nos últimos 5 dias, após transportar as suas compras para casa. A dor irradia ao longo do membro inferior direito até ao primeiro dedo do pé. Adicionalmente, refere dificuldade na deambulação, principalmente ao subir escadas e dor supra-púbica. Apresenta como antecedentes pessoais: hérnia lombar, com múltiplas vindas ao serviço de urgência, hipertensão arterial, diabetes e doença arterial periférica. A medicação habitual inclui amlodipina, metformina e aspirina. Os sinais vitais são: pressão arterial 131/78 mmHg, pulso 78 batimentos por minuto e temperatura 36,8ºC. Os pulsos periféricos são regulares, rítmicos e palpáveis em todas as extremidades. No exame objetivo destaca-se uma massa dolorosa no hipogastro. Ao exame neurológico destaca-se força muscular grau 2  na dorsiflexão e flexão plantar do membro inferior direito associado a  ausência do reflexo anquiliano e dificuldade em realizar marcha em bico de pés e em calcanhares. Adicionalmente, verifica-se diminuição da sensibilidade na região perineal. A força muscular e sensibilidade encontram-se preservadas nos restantes membros. 

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o melhor próximo passo no diagnóstico?
Pergunta 2: Após a realização de uma RMN foram encontradas lesões compressivas no canal medular sugestivas de com lesões metastáticas. Qual o próximo passo mais adequado?

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Créditos:

João Sá + Pedro Mesquita (origem da pergunta)

David Alves + Pedro Teixeira (responde)

David Alves + Pedro Teixeira (edição do som)

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Uma adolescente de 19 anos recorre à consulta aberta no centro de saúde por corrimento amarelado com cheiro intenso, com 5 dias de evolução. A jovem é sexualmente ativa com 3 parceiros nos últimos 6 meses, admite ter relações sexuais desprotegidas. Quando questionada sobre sintomas adicionais, refere, por vezes, dor durante o coito. Apresenta ciclos menstruais regulares, com duração de 28 dias, e cataménios de 5 dias com hemorragia abundante, usando, em média, 5 a 6 pensos higiénicos por dia.  A menarca foi aos 12 anos e a primeira relação sexual aos 16 anos. Não  tem  antecedentes pessoais de relevo. Na consulta, registam-se: TA de 110/65 mmHg, FC de 70 bpm e apirexia. A doente mede 1,69m e pesa 60kg. Ao exame ginecológico apresenta colo visível na sua totalidade, com saída de corrimento de cor esverdeada com cheiro fétido. É observada uma mucosa eritematosa e com petéquias dispersas.

Pergunta 1: De acordo com a hipótese diagnóstica mais provável, qual a terapêutica a instituir?

Pergunta 2: Aquando da explicação do esquema terapêutico, qual a informação mais adequada a dar à doente?

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Créditos:

Alice Alves + Martim Urbano + Mariana Almeida (origem da pergunta)

David Alves + David Meireles + Pedro Teixeira (responde)

André Pita (edição do som)

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Uma jovem caucasiana de 24 anos, filha de mãe asiática e pai grego, recorre à consulta aberta do médico de família por cansaço, mialgias, cefaleias e mal-estar inespecífico com várias semanas de evolução. Preocupa-a também o facto de ter múltiplos episódios de esquecimento e de, no dia anterior, ter tido uma lipotimia que relaciona com uma dor no peito e pescoço. Associadamente, refere que, quando sai de casa em dias de muito frio, os dedos das mãos alternam de cores (branco, azul e vermelho). Havia já recorrido a esta consulta há duas semanas, onde lhe terá sido prescrita duloxetina, sem melhorias significativas do quadro. Sem antecedentes de relevo. Nega relações sexuais desprotegidas. Desconhece doenças cardíacas na família. Ao exame físico, verifica-se: TA no membro superior direito 147/89 mmHg, TA no membro superior esquerdo 117/61 mmHg, FC 76 bpm, TT 37.8ºC, pulso radial do membro superior esquerdo difícil de palpar relativamente ao direito. Não se palpam pulsos nos membros inferiores. Ausculta-se um sopro aórtico, com irradiação para as artérias carótidas. Regista-se, ainda, uma perda ponderal de 4 quilos relativamente à última consulta (há duas semanas). As análises pedidas na consulta anterior revelaram:

• Hemoglobina 11.6 g/dL
• Leucócitos 7.6 x109 g/L
• Creatinina 1.3 mg/dL
• Ureia 40 mg/dL
• PCR 6 g/dL
• VS 60 mm/h

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

Pergunta 2: Qual dos seguintes é o exame mais importante a solicitar de seguida?

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Créditos:

• Mariana Duarte Almeida + Daniel Cazeiro (origem da pergunta)
• David Meireles + David Alves + Pedro Teixeira (responde)
• André Pita (edição de som)

Um recém-nascido com 36h de vida do sexo feminino está a ser examinado no berçário. Nasceu de uma gravidez de 36s+1d, não vigiada. A mãe é G3P2A1, (1 parto de termo distócico por fórceps há 9 anos; 1 aborto espontâneo com IG 7S há 6 anos). Nega antecedentes pessoais e familiares relevantes.

O parto foi de termo, eutócico, sem intercorrências de relevo. O bebé nasceu com um índice de Apgar 9/10/10 com 1900g (P3-10). Na observação da sala de partos não se verificaram malformações aparentes, destacando apenas um rash purpúrico punctiforme nos membros. Sem necessidade de reanimação. O recém nascido eliminou mecónio e urina nas primeiras 8h de vida. Está em aleitamento materno exclusivo desde o nascimento, com bom reflexo de sucção e deglutição. Já recebeu a primeira dose da vacina para VHB. A enfermeira menciona que o recém nascido chumbou no rastreio auditivo.

No exame objetivo, realizado às 36h de vida, regista-se: “Peso 1780g (-120g / 6% relativamente ao PN, P3-10); Comprimento 44cm (P10-50); Perímetro Cefálico 33cm (P10-50). RN corado, hidratado. Com lesões punctiformes e papulares eritematosas e purpúricas nos membros e tronco. Clavículas sem crepitações. Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes e normofonéticos, sopro contínuo III/VI, mais audível no bordo esquerdo do esterno. Auscultação pulmonar: sem alterações. Abdómen mole, sem massas ou organomegálias palpáveis. Genitais femininos sem alterações. Coluna alinhada, sem fosseta sagrada. Membros sem deformações. Bilicheck 5mg/dL. Glicemias normais às 2h, 4h e 6h de vida.

Na avaliação analítica realizada às 12h de vida tinha:

• Hb 14g/dL
• Leucócitos 15 000 /L
• Plaquetas 200 000/L
• PCR  

Qual a manobra do exame objetivo a realizar antes da alta que, provavelmente, se encontra alterada?

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Créditos:

• Madalena Correia + João Nuno Soares (origem da pergunta)
• David Meireles (responde)
• Madalena Correia (explica)
• Francisco Pinheiro (edição de som)

Um homem de 52 anos recorre à consulta por disfunção erétil há 1 ano. Refere dificuldade em manter a ereção e que o quadro tem vindo a agravar, sendo que desde há 2 meses que não consegue ter qualquer tipo de ereção, inclusivamente noturnas. Ele é casado e diz ter problemas matrimoniais com agravamento recente devido a esta situação. Apresenta-se triste e choroso pois pensa que o divórcio estará próximo. Ele trabalha como segurança noturno de um parque de estacionamento e leva uma vida predominantemente sedentária. De antecedentes pessoais tem diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia e dor crónica na região da nádega e coxa, principalmente quando exerce esforços. A sua medicação habitual é metformina e sinvastatina. Como hábitos, refere que fuma 2 maços de tabaco por dia desde os seus 22 anos e que bebe socialmente quando não está de serviço. Os seus sinais vitais são TA 138/75 mmHg e frequência cardíaca de 85bpm. O IMC é de 34 Kg/m2. A auscultação cardio-pulmonar não revela alterações. Não tem alterações da sensibilidade nem da força dos membros inferiores.

Qual dos seguintes passos é o mais apropriado para este doente?

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Créditos:

• Bernardo Cavadas (origem da pergunta)
• Martim Urbano  (origem da pergunta)
• Daniel Cazeiro (responde)
• David Meireles (responde)
• Francisco Pinheiro (edição de som)

Gravação da live no Instagram do dia 8 de Dezembro sobre o Internato de Formação Geral. 

Hosts:

• André Pita
• Bernardo Cavadas
• David Meireles