דבר תורה - רפואה מבצעית

הברון דומיניק ז'אן לארי נחשב בעיני רבים *לאבי רפואת החירום והרפואה הצבאית המודרנית.* הוא נולד ב-1766 בצרפת, לאב סנדלר, התייתם משני הוריו בגיל 3, וגדל אצל כומר. בגיל 13 עבר לגור עם דודו, שהיה פרופ' ומנתח בבית חולים. לארי הצטרף כשוליה, *ובגיל 21* סיים התמחות מלאה של שש שנים בכירורגיה שלאחריה הצטרף לצי הצרפתי כמנתח.

בהמשך עבר לצבא והוצב באיטליה. באותם ימים, הכוחות הרפואיים נפרסו כ-4 קילומטר מאחורי הכוחות הלוחמים. המשמעות הייתה שחלק מהפצועים הגיע לאחר יותר מיום, וחלק ניכר מת בדרך.

לארי תכנן ועיצב יחידת פינוי עילית שנקראה *"האמבולנס המעופף".* היחידה הורכבה מ-340 איש, וכללה מרכבות סוסים קלות ומהירות, עליהן הונחו מזרנים מרופדים, ציוד רפואי, ובולמי זעזועים מיוחדים. על אלו הוצבו צוותי פינוי נמרץ - שמטרתם להגיע לנקודת הפציעה, להעמיס את הפצועים הקשים ביותר, לטפל בהם תוך כדי רכיבה (כולל ביצוע קטיעות ירך וניתוחים אחרים), ולפנותם לכוחות הרפואה הפרושים.

לראשונה, לארי פסק כי יש לטפל בפצועים *לפי חומרת הפציעה* ולא עפ"י דרגתם הצבאית, והשתייכותם לכוחות ידידותיים או אויבים. בקמפיין של נפוליאון במצרים, נתקלו מרכבות הסוסים בקשיי עבירות וסיבולת, ולכן הוחלפו במרכבות גמלים.

בקרבות מול הפרוסים, לארי טיפל תחת אש, איבד כשני שליש *מ-826 המנתחים שלו*, ובהמשך נשבה. הגנרל הפרוסי ששבה אותו התייחס אליו טוב מכיוון שלארי הציל את חיי בנו כאשר זה נפצע ונשבה. לכן, לארי מונה לרופא של האסירים הצרפתיים הפצועים.

למעט תרומתו לפינוי הנמרץ, צרב והטרה פצעים, שאב תפליטים פריקרדיאליים, ניקז חזי דם וגילה כי חימום מהיר מדי בפגיעות קור מחמיר את מצב הפצוע. כבר אז, נמנע לארי מביצוע אינטובציה ומתן קריסטלואידים לפצועים בטרום בית החולים. הוא נפטר בגיל 77, ליבו קבור בכספת בבית החולים הצבאי הקיים גם כיום בפריז.

*הקסקפרון* היא תרופה יעילה, בטוחה וזולה. מחקר ה-CRASH 2, ה-CRASH 3, ומחקר ה-MATTERs הראו כי תרופה זו, במתן תוך ורידי, מצילה חיים של פצועים מדממים במתאר אזרחי ובשדה הקרב. מנגנון הפעולה הוא אנטי-פיברינוליטי, כלומר מעכב פירוק של קריש הדם. ניתן לתת את התרופה בפוש ותופעות הלוואי שלה נדירות.

במקביל, שוק התחבושות המלוות בתכשירים המוסטטיים פורח. לתכשירים אלו מנגנונים שונים, מספיגה והעלאת ריכוז פקטורי הקרישה, דרך שפעול ישיר של מערכת הקרישה, בניית תשתית פיזית להיווצרות מהירה של קריש דם ועוד. קאולין, החומר הספוג בתחבושת ההמוסטטית שבצה"ל ומשפעל את פקטור 12, הוא דוגמה טובה לתכשיר מאושר FDA לעצירת דימומים בפצועים.

בעוד חלק מהחומרים הללו נמצאו כיעילים *באינדיקציות מסויימות* (דמם נרתיקי מוגבר, דימומים מהאף, דימומים בהמופילים וכד'), יש להם חסרונות. רבים מהם מכילים חומרים אלרגניים, בעלי תופעות לוואי, מורכבים לשימוש, ולא זמינים. לא כולם מתאימים לדימומים משמעותיים, ולא כולם מתאימים במצבי קואגולופתיה.

*עולה השאלה,* האם יש יתרון בטפטוף הקסקפרון על תחבושת המוסטטית או על תחבושת אישית בכדי לסייע בעצירת הדימום?

בעוד שימוש בהקסקפרון תוך ורידי לפצועים מבוסס מאוד מחקרית, שימוש מקומי בדימום על רקע פציעה אינו מבוסס מאוד. ישנן עדויות ליעילות בעצירת דימום אף, ובמספר ניתוחים אלקטיביים, אך לא בטראומה.

החסרונות בטפטוף הקסקפרון מקומי הם רבים. עצירת דימומים צריכה להתבצע מהר ככל האפשר. טפטוף הקסקפרון מקומי מעכב את הפעלת הלחץ הישיר, עשוי לפגוע בסטריליות של התחבושת, חייב להיות במגע עם הכלי המדמם בכדי לעבוד, ואינו משפיע על דימומים באיזורים אחרים.

לאור היתרונות השנויים במחלוקת, והחסרונות הברורים, ענף רפואה מבצעית מנחה כנגד השימוש בטפטוף הקספרון מקומי, ומעדיף את השימוש בהקספרון סיסטמי תוך ורידי או תוך גרמי.

*לסיכום,* הקסקפרון היא תרופה יעילה ובטוחה לטיפול בפצועים, ומצילת חיים במתן תוך ורידי. יחד עם זאת, עצירת דימומים קודמת לשימוש בהקסקפרון. השימוש המקומי אינו מבוסס, מעכב את הטיפול, ונחות לעומת השימוש התוך ורידי.

משולש המוות בטראומה כולל חמצת מטבולית, קואגלופתיה, והיפותרמיה. כל אחד מהמצבים מעיד על סיכוי מוגבר לתמותה, והשילוב ביניהם קטלני. מניעה וטיפול בהיפותרמיה בטראומה מצילים חיים.

הסיבוכים של היפותרמיה בטראומה כוללים פגיעה בפעילות חלבונים, במנגנוני הקרישה, ובפעילות הלב. שיעור הסיבוכים עולה עם הירידה בטמפרטורות הליבה ועם משך זמן החשיפה לטמפרטורה הנמוכה.

הגורמים להיווצרות היפותרמיה בטראומה כוללים רטיבות, מגע עם הקרקע, ואיבוד דם, אך גם הפשטה וטיפול בנוזלי החייאה קרים.

מחקר שסקר פצועים שפונו לבתי חולים מהלחימה בעיראק ובאפגניסטן מצא כי לכ-10% מהחולים הייתה לפחות מדידה אחת של טמפ' נמוכה. כמו כן, המחקר מצא כי הפצועים עם חומרת הפציעה הגדולה ביותר גם סבלו מההיפותרמיה המשמעותית ביותר. לבסוף, המחקר מצא כי גם לאחר תקנון לחומרת הפציעה, *פצועים עם היפותרמיה שרדו פחות.*

הטיפול בהיפותרמיה בטראומה כולל הרחקה מגורם מסכן (רטיבות, קרקע קרה, קרש גב), העברה לאלונקה, הפשטה וייבוש, ולאחר מכן כיסוי מהיר בשמיכות. במידת האפשר, פצוע הזקוק למוצרי דם יקבלם תוך כדי חימום במכשיר ה-QinFlow. לצורך התחלת טיפולים אלו אין צורך במדידת חום מקדימה, ולמעשה הטיפול אינו משתנה כתלות בטמפ' הפצוע.

יש לזכור כי חימום מוצרי הדם נועד למנוע נזק נוסף, ואינו טיפול לחימום הפצוע. החימום כתוצאה ממתן נוזלים מחוממים הינו זניח. על כן, פצוע שאינו בהלם עמוק, לא יקבל מוצרי דם ו/או נוזלים אך ורק על מנת להתחמם. כמו כן, *אין להשתמש באלתורים,* כגון צידניות מים חמים, או חשיפה לאש גלויה.

*לסיכום,* היפותרמיה היא קטלנית, אך ניתנת למניעה ולטיפול. מספר צעדים פשוטים ומהירים הכוללים ייבוש וכיסוי במקביל לטיפול בפציעות, ובמידת הצורך, מתן מוצרי דם מחוממים, מצילים חיים.

מלחמת האזרחים בסוריה, גבתה את חייהם של מאות אלפי אנשים. בתי החולים נהרסו, אנשי הרפואה נסו או מתו, והציוד הרפואי אזל. במהלך המלחמה נהרו אלפי פצועים וחולים סורים לטיפול בישראל. פצועים אלו טופלו על ידי כוחות הרפואה של צה"ל והועברו לבתי חולים ישראלים בהמשך. צה"ל ובתי החולים, טיפלו בפצועים הסורים באמצעות אותם צוותים, אותו ציוד, ואותו סטנדרט טיפולי בו מטפלים באזרחי ישראל וחיילי צה"ל.

הטיפול בפצועים אלו תוחקר ותועד במערכת ניטור הפצועים הצה"לית. פצועים אלו מהווים אוכלוסייה ייחודית הן בהיבט אופי הפציעות והן בהיבט הזמן שחלף בין הפציעה לטיפול. מסיבה זו למידה מהטיפול שניתן לפצועים אלו מאפשרת הסקת מסקנות שלא מתאפשרת בפצועים אחרים. מחקר שפורסם לאחרונה סוקר את הטיפול ב-2,339 פצועים סורים (פי שלושה מכמות הפצועים בצוק איתן) והלקחים שנלמדו.

1. *הלקח המרכזי נוגע בפצועים שמגיעים לטיפול רפואי זמן רב לאחר הפציעה.* פצועים אלו, גם כאשר הפגיעה בהם הינה משמעותית, הוכיחו את שרידותם במבחן הזמן, ולכן צפויים לשרוד עד לבית החולים גם ללא התערבויות. קטיעה מלפני שבוע שאינה מדממת אינה בהכרח דורשת חסם עורקים, וככל הנראה אף פצוע ששרד מעל לכמה שעות אינו דורש פתיחת נתיב אוויר דפיניטיבית.

2. *שחלוף יש לבצע כאשר הוא משפר את הטיפול.* בין אם דרך קיצור זמן הפינוי, או העברה למטפל בכיר יותר (מחובש למט"ב, וממט"ב לרופא מומחה בהרדמה, כירורגיה כללית, רפואה דחופה וכד'). ככלל, יש להימנע משחלוף שאינו מקצר את זמן ההגעה לבית החולים ואינו משפר את הטיפול במטופל.

3. ויגון הוא האמצעי המועדף לניקוז חזה במחט. סיכויי ההצלחה בונפלון 14G ומקביליו קלושים. לכן, אין להשתמש במחט 14G.

*לסיכום,* כוחות הרפואה של צה"ל טיפלו באלפי פצועים סורים במקביל למלחמת האזרחים. תחקור ותיעוד האירועים הוביל לשיפור הטיפול, הן בפצועים הסורים והן בחיילי צה"ל.

בטראומה, חסימת נתיב אוויר היא מצב חירום מסכן חיים הדורש הערכה והתערבות מיידית. היא הסיבה השנייה בשכיחותה למוות בר מניעה בשדה הקרב, ומופיעה בעד 8% מההרוגים בני ההצלה. עפ"י הערכות, ההרוגים בני ההצלה מהווים כ-25% מההרוגים, וההרוגים מהווים כ-10% מהפצועים. כלומר, *מתוך כ-1,000 פצועים, רק כשניים ימותו בשל חסימת נתיב אוויר.*

חסימה משמעותית של נתיב אוויר ללא פציעה ישירה לדרכי האוויר (צוואר או פנים תחתונות) אינה סבירה. חסימת נתיב אוויר מאופיינת בקולות נשימה חריגים (חרחורים, גרגורים, קולות נחירה, ו/או סטרידור). חסימת נתיב אוויר, בשל הכוח הנדרש בכדי להעביר אוויר דרך המעבר הצר, עשויה להיות גם מאופיינת בשימוש בשרירי עזר או בנשימה פרדוקסלית. *סטורציה נמוכה* ללא סימנים ברורים לחסימת נתיב אוויר עשויה להופיע בפגיעות שונות כגון הלם דימומי, בשל זרימת דם ירודה לגפיים, *ואינה אינדיקציה לביצוע אינטובציה*.

הטיפול בחסימת נתיב אוויר כולל פתיחת פה, סילוק הפרשות, ביצוע סקשן, ופתיחת נתיב אוויר באמצעות הטיית ראש או דחיקת לסת. ניתן גם לתת חמצן, ובמידה וההכרה ירודה להכניס מנתב אוויר פומי. *במרבית המקרים, טיפול זה יעיל ואין צורך בטיפול נוסף.*

חסימת נתיב אוויר אמיתית שאינה מטופלת צפויה להוביל למוות. בפועל, השרידות בטרום בית החולים בקרב פצועים אשר המטפלים שלהם קבעו כי הם זקוקים לנתיב אוויר דפיניטיבי, ולא קיבלו נתיב אוויר דפיניטיבי (עקב כישלון במאמצי אינטובציה ו/או קוניוטומיה), קרובה ל-80 אחוז, ודומה לשיעור השרידות בקרב פצועים שעברו נתיב אוויר דפיניטיבי מוצלח. נתון זה, מצביע ככל הנראה על *שיעור גבוה של אינטובציות מיותרות*, ומעלה שאלה לגבי התועלת של אינטובציה בכלל.

*לסיכום,* חסימת נתיב אוויר קטלנית, למרות היותה הסיבה השנייה בשכיחותה למוות בר מניעה, הינה נדירה. בהיעדר פציעה ישירה לדרכי האוויר היא אינה סבירה. סטורציה נמוכה לבדה אינה אינדיקציה לביצוע נתיב אוויר דפיניטיבי. הטיפול השמרני יעיל במרבית המקרים. יעילות הטיפול הפולשני מוטלת בספק. וככל הנראה חלק גדול מהאינטובציות המבוצעות בטרום בית החולים הינן מיותרות.

מערכות ממוחשבות לאיסוף ותיעוד נתונים של פצועים בבתי חולים (רשומות טראומה) החלו לפעול בשנות ה-70. מאגרי מידע אלו, שנועדו במקור לשימוש פנימי, הפכו לפרקטיקה שגורה במרבית מרכזי הטראומה. הלקחים ממאגרים אלו הובילו לירידה דרסטית בתמותת הפצועים בבית החולים.

רשומות טראומה בטרום בית החולים הן עניין נדיר. הרשומות הקיימות סובלות ממיעוט מידע ואיכות נמוכה. *המחסור במידע מטרום בית החולים עיכב ומעכב את השיפור בטיפול בפצועים בשטח.* עובדה זו מצערת, לאור כך שחלק ניכר מהתמותה בטראומה, ובמתארים צבאיים מרביתה, מתרחשת טרם הגעה לבית החולים.

רשומות הטראומה הצבאיות הקיימות בעולם מועטות וכוללות בעיקר מידע מבתי חולים צבאיים. בצבא ארה"ב, רשומת הטראומה הייעודית לטרום בית החולים פעלה רק בשנים 2013-2014 וכוללת נתונים על 705 פצועים בלבד. בצבא בריטניה, קיימת רשומת טראומה החל מ-2003 מרמת הפלה"ק המנתח בלבד. פיתוח רשם הטראומה של צבא נאט"ו החל לפני יותר מעשור ועדיין אינו בשל. אצל ההולנדים, מספר מאגרי מידע מאולתרים שונים שולבו לתוך רשם טראומה רטרואקטיבית.

מערכת ניטור הפצועים הצה"לית (המנפ"צ, בפה דגושה ובמלרע) בולטת בהשוואה לרשומות האחרות. המערכת, שהחלה לפעול ב-1997, כוללת *קרוב ל-20,000 פצועים.* הייחוד שלה בכך שהיא כוללת נתונים מנקודת הפציעה, לרבות מדדים חיוניים, פרוצדורות שבוצעו, ותרופות שניתנו – הממולאים בטופס 101 במהלך הטיפול. עם השנים, איכות הנתונים המוזנים עולה בעקביות.

*בזכות ההזנות האיכותיות במערכת,* הופקו לקחים רבים המופיעים באגרות הטראומה ובעדכונים השוטפים. למדנו שאחוז ההצלחה בביצוע אינטובציה בשטח נמוך, שאין תועלת בניסיונות אינטובציה ופתיחת וריד לאחר הניסיון השלישי, למדנו שיש מקום לשימוש רב יותר במשככי כאב ובחסמי עורקים, ושאנחנו מבצעים מספר רב של אינטובציות מיותרות.

*לסיכום,* המידע מטרום בית החולים קריטי להפקת לקחים, שיפור הטיפול בפצוע, והצלת חיים. מערכת ניטור הפצועים הצה"לית, המוזנת על ידי המטפלים מהשטח, הובילה לשיפורים משמעותיים בטיפול בפצוע.

בעשורים האחרונים ירדה לראשונה התמותה בשדה הקרב לאחוזים חד ספרתיים. נכון לדצמבר 2017, התמותה באפגניסטן עמדה על 8.6%. התמותה בצוק איתן הייתה דומה ועמדה על 9.2%. זאת למרות שמדדים שונים לחומרת הפצועים לא ירדו ואף עלו.

בדומה לנתונים מישראל, גם בעיראק ואפגניסטן מרבית התמותה הייתה בטרום בית החולים. בעוד התמותה בבית החולים כמעט ולא השתנתה לאורך השנים, התמותה בטרום בית החולים פחתה.

הירידה העיקרית בתמותה הייתה בקרב הפצועים הקשים ביותר, בעלי מדד Injury Severity Score (ISS) של 25 ומעלה. למעשה, פצועים אלו שרדו פי שלושה מבעבר.

מכיוון והסיבה המרכזית למוות בר-מניעה הינה דימום, מחקר מצבא ארה"ב יצא לבדוק את הקשר בין התערבויות שונות בפצוע המדמם לבין תמותה. ההתערבויות שנבדקו היו הנחת חסם עורקים על פציעות גפיים, מתן מוצרי דם מכלל הסוגים, ופינוי מהיר למרכז בעל יכולות כירורגיות.

בהשוואת התקופה המאוחרת לתקופה המוקדמת, נחסכו 3,672 מקרים של תמותה. מתוכם, 474 יוחסו לשימוש בחסמי עורקים, 873 למתן מוצרי דם, ו-275 לפינוי המהיר. סה"כ ההתערבויות שנבדקו *הסבירו 44% מהירידה בתמותה, וזאת למרות עלייה משמעותית בשיעור פגיעות הראש לאורך השנים.

המחקר אינו יכול לקבוע האם הקשר בין ההתערבויות לבין הירידה בתמותה הוא קשר ישיר, ובהחלט ייתכן שלגורמים אחרים שהשתפרו במהלך הזמן יש תרומה גם הם לירידה בתמותה. יחד עם זאת, בשילוב מחקרים קודמים וההיגיון הביולוגי, הנתונים מרמזים כי להתערבויות אלו השפעה ישירה על שרידות הפצועים בשדה הקרב.

לסיכום, הנחת חסמי עורקים, מתן מוצרי דם, ופינוי מהיר קשורים לירידה דרמטית בתמותה של פצועים בשדה הקרב.

קואגלופתיה של טראומה הינה הפרעת קרישה הנגרמת כתוצאה מפציעה. *בין רבע לשליש מהפצועים* יסבלו ממצב זה. קואגלופתיה זו נגרמת עקב חמצת, היפותרמיה וירידה בריכוז הטסיות וגורמי הקרישה בדם – כתוצאה מצריכה של אלו, או כתוצאה מדילול באמצעות מתן נפח נוזלים.

פצועים הסובלים מהפרעה זו, מאושפזים למשך זמן ארוך יותר בטיפול נמרץ ובבית החולים, מחוברים יותר ימים להנשמה מלאכותית, ונוטים לפתח כשל רב-מערכתי. בהשוואה לפצועים שאינם סובלים מההפרעה, *התמותה היא פי שלושה עד ארבעה*. טיפול מהיר ומתאים בתופעה מפחית סיבוכים ומשפר תמותה.
*הרטמן ☠ אינו מכיל טסיות וגורמי קרישה*, תורם לחמצת, ובד"כ מגיע קר. תוספת הנפח מפחיתה את ריכוז גורמי הקרישה הקיימים.
*פלסמה מפחיתה תמותה בפצועים מדממים אך המנגנון אינו ברור לחלוטין.*

באופן מפתיע, מספר מחקרים הראו שמתן פלסמה אינו מעלה משמעותית את ריכוז גורמי הקרישה בדם. אפשרות אחרת ליעילות הפלסמה נעוצה בהשפעתה על הגליקוקליקס באנדותל המצפה את כלי הדם מבפנים. שכבה זו מבקרת את חדירות כלי הדם, מקושרת למערכת הקרישה, ונפגעת בעת טראומה. יש קשר בין רמת הפגיעה בשכבה לבין תוצאים פחות טובים. מספר ניסויים הדגימו כי מתן פלסמה ממזער את הפגיעה בשכבה זו.

מחקר בקופים בשוק היפוולמי, השווה מתן קריסטלואידים למתן דם מלא, ומצא כי קריסטלואידים מחמירים את הקואגולופתיה בעוד *דם מלא מייצב אותה.*

*לסיכום,* קואגולופתיה מקושרת לעלייה של פי 3-4 בתמותה. ניתן למזער את הנזקים באמצעות עצירת הדימומים, חימום הפצוע, פינוי מהיר, *המנעות ממתן הרטמן,* ומתן פלסמה, פלסמה וכד"א דחוסות ביחס של 1:1:1, או מתן דם מלא.

*בליסטיקה* ("השלכה" בלטינית) היא תורה העוסקת בתנועתם והתנהגותם של גופים חסרי הנעה עצמית כאשר הם אינם מצויים במנוחה. בהקשר של קליעים ופציעות ירי, הבליסטיקה נחלקת לשלושה חלקים: *1.* בליסטיקה פנימית – תנועת הקליע בתוך הקנה. *2.* בליסטיקה חיצונית – תנועת הקליע עד לפגיעה במטרה. *3.* בליסטיקה סופית – תנועת הקליע בתוך הגוף.

בעת חדירת הקליע לגוף, ישנם מספר גורמים המשפיעים על הנזק שייגרם: מהירות הקליע, מסת הקליע, סבסוב הקליע, פירוק הקליע לרסיסים, צפיפות ואלסטיות הרקמה הנפגעת, חשיבות הרקמה הנפגעת, והמיגון שלבש הנפגע.
קליעים של M16 וקלצ'ניקוב למשל, מהירים פי 2-3 מקליעי אקדח, ונושאים אנרגיה רבה יותר, המאפשרים לקליע לגרום יותר נזק. קליעים מסויימים נוטים להתפרק, ואם התפרקו בתוך הרקמה ייגרמו לנזק גדול יותר.
בעת תנועת הקליע באוויר (בליסטיקה חיצונית), סיבוב הקליע סביב צירו מפחית את סטיית ראש הקליע מקו ההתקדמות. בעת ההתנגשות עם הגוף, נוצר סבסוב, זווית בין ראש הקליע לבין כיוון ההתקדמות הגורם לשטח המגע עם הקליע לגדול, להעברת אנרגיה רבה יותר, וליצירת נזק גדול יותר.
סבסוב זה, והאנרגיה המועברת באמצעותו, אחראי ליצירת החלל הזמני בנוסף לחלל הקבוע שפוער הקליע שעובר, וגם לכך שחורי יציאה נוטים להיות (אך לא באופן גורף) גדולים מחורי כניסה. החלל הזמני גדול ביותר כמילישנייה לאחר מעבר הקליע ומצטמצם חזרה מיד לאחר מכן. הנזק הנגרם עקב המתיחה והחזרה, עשוי להיות גדול מהנזק עקב החלל הקבוע. בנוסף, פעירת החור יוצרת וואקום שעשוי לשאוב פנימה אל תוך חלל הפצע פתוגנים וגופים זרים מזוהמים מהסביבה החיצונים.
ככלל, רקמות צפופות, לא אלסטיות ומקובעות (כבד וכליות למשל), נפגעות יותר מהיווצרות החלל הזמני לעומת רקמות אווריריות, אלסטיות וניידות (ריאות ומעיים למשל). שריר אמנם צפוף אך גם קצת אלסטי ולכן נפגע באופן בינוני.

הבנת הבליסטיקה הסופית, מאירה לנו מספר דגשים לטיפול: *פצוע עם פציעת ירי חודרת לגו הוא פצוע דחוף לפינוי* , לא ניתן לדעת בוודאות מה נפגע בפנים וכמה גדולה הפגיעה. ההתייחסות *לפצע ירי הוא כאל פצע מזוהם* (כמו כל פציעה חודרת), ולכן אם זמן הגעה לבית החולים גדול משעה, ניתן מנת אנטיביוטיקה. *אין להוציא רסיסים או קליעים בשטח* – אלו עשויים להתפרק, להחמיר דימום, ולהחמיר זיהום בעת ניסיון הוצאה. *מיגון עשוי למנוע פציעה* לחלוטין, ובמקרים אחרים להפחית משמעותית את כמות הנזק שייגרם לגוף מכיוון והוא סופג חלק מהאנרגיה של הקליע.

ה-Military Health System Research Symposium, או בקיצור ה-MHSRS, הוא כנס הרפואה הצבאית הגדול בעולם. הכנס מאורגן על ידי הסוכנות לבריאות של משרד ההגנה האמריקאי(DHA), מתקיים פעם בשנה, אורך ארבעה ימים, ומתמקד בצרכים הרפואיים של החיילים בשגרה ובקרב.
לכנס מגיעים כ-3,000 משתתפים מרחבי העולם. אלו כוללים, אנשי צבא, מטפלים, חוקרים, שותפים בינלאומיים, חברות ציוד רפואי, יזמים, מורים ומדריכים. חוץ ממשתתפים מארה"ב, מגיעים גם מבריטניה, הודו, אוסטרליה, גרמניה, צרפת, קנדה, ו... ישראל.
השנה הכנס התקיים ב-19-22 באוגוסט בקיסימי, פלורידה. בכנס הוצגו 1,520 פוסטרים, ו-472 הרצאות ב-62 מושבים מקבילים. המושבים התמקדו במגוון נושאים מברה"ן, אימונים, תזונה, ועד למוצרי דם, אמצעים רפואיים מתקדמים, רפואה טקטית ומבצעית, ושיקום.
רק כדי להמחיש את הגודל של הכנס, המשתתפים שוכנו בארבעה מלונות גדולים, ובכדי להתמצא בכנס בנו אפליקציה ייעודית שמוצאת עבורך את ההרצאות שמעניינות אותך.
בתחילת הכנס הוצגו האתגרים הגדולים של מערכת הרפואה הצבאית האמריקאית שאולי יישמעו לכם מוכרים: 1. *הרשומה הרפואית הממוחשבת* . 2. *מיקור החוץ של הטיפול הרפואי במשרתים בשגרה* . 3. *חרב הקיצוצים* .
בין המושבים, הכנס הוא גם מפגש בלתי אמצעי עם מקבילינו בצבאות אחרים, ומקור לשיתופי פעולה חוצי יבשות בנושאים מחקריים, טקטיים ואסטרטגיים.
*חיל הרפואה* הציג לא פחות מ-16 פוסטרים, נתן שבע הרצאות, והשתתף בפאנל דיון מקרים (הנציג הלא אמריקני היחיד היה מישראל). בין השאר, נציגי חיל הרפואה הציגו את מערכת ה-101 הדיגיטלית שהוכרזה כמערכת הבשלה בתחום, את השימוש החלוצי בפלזמה המיובשת ועמידותה, מכשיר דמוי פאלס המבוסס על בינה מלאכותית שמסוגל לחזות אשפוז בטיפול נמרץ טוב יותר מרמות לקטט, ואת השינויים במגמות הטיפול בשטח בעקבות אגרות הטראומה. לשם השוואה, האוסטרלים הציגו פעמיים בלבד בכנס הזה, אי פעם.

*לסיכום,* כנס ה-MHSRS הוא כנס הרפואה הצבאית הגדול בעולם, האתגרים במקומות אחרים בעולם דומים, וקיימת למידה רוחבית נרחבת בין חילות הרפואה מהמדינות השונות.

קריסטלואידים היוו במשך שנים רבות טיפול הבחירה להחזר נפח לפצועים המדממים בצה"ל, ועדיין מהווים טיפול מקובל במרבית ארגוני טרום בית חולים בעולם. בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים שהדגימו כי *לעירוי קריסטלואידים (מים ומלח)* השפעה שלילית על פצועים מדממים. ההנחיות הקליניות (אגרות הטראומה) בצה"ל עברו שינויים במהלך השנים בהתאם לגישות המקובלות למתן נוזלים, עד שנת 2004 הגישה המקובלת הייתה מתן נוזלים באופן מתירני ואכן בשנים אלו כשליש מהפצועים טופלו בנוזלים, בשנת 2004 פורסמה הנחייה לפיה יש להימנע ממתן נוזלים באופן כמעט מוחלט ואכן הטיפול בנוזלים ירד באופן משמעותי. ב-2010 פורסמה הנחייה לפיה יש לתת נוזלים במינון מופחת לחלק מהפצועים ואכן נצפתה עלייה באחוז הפצועים שטופל בנוזלים ואילו ב-2015 פורסמה הנחיה לפיה פצועים בהלם עמוק יקבלו פלזמה ואילו פצועים שאינם בהלם עמוק לא יקבלו נוזלים כלל, בעקבות הנחייה זו אכן נצפתה ירידה באחוז הפצועים המטופלים בקריסטלואידים אך ירידה זו הייתה מתונה בלבד (ראו גרף). למרות ההנחיות בשנת 2018 *אחוז הפצועים שטופל בקריסטלואידים היה גבוה משמעותית מאחוז הפצועים שטופלו בפלזמה.* מכאן, למרות שקיימת היענות מסוימת להנחיות הקליניות המתבטאת בשינויי מגמה, *היענות זו עדיין אינה מלאה* .
היענות להנחיות קליניות נמצאה כקשורה במספר מחקרים לשיפור בתוצאים הקליניים של מטופלים ופצועים. מחקר שפורסם על ידי Driessen וחב' בדק את ההשפעה של העדויות המצטברות לנזק שנגרם על ידי קריסטלואידים על מגמות טיפול בקריסטלואידים בגרמניה. בעבודה זו נמצא כי במהלך השנים חלה ירידה ברורה בנפח הקריסטלואידים הממוצע שניתן לפצועים הן בטיפול בטרום בית החולים והן בטיפול בחדר המיון. במקביל נצפה שיפור במדדים המייצגים את מצב הפצועים בשעות הראשונות שלאחר הפציעה (המוגלובין, מאזן חומצה בסיס ומדדים נוספים), זאת למרות שחומרת הפציעה לא השתנתה במהלך השנים. חשוב לציין שהעובדה ששני הדברים התרחשו במקביל (ירידה במתן קריסטלואידים ושיפור במצב הפצועים) לא מעידה על קשר ישיר בין הדברים אבל יכולה לרמוז על קשר כזה.

*לסיכום* , מגמות הטיפול בקריסטלואידים במהלך השנים מהווה מקרה בוחן להיענות להנחיות הקליניות בתחומים נוספים. למרות ההיענות, שבאה לידי ביטוי בגרף המצורף, עדיין קיים פער בהיענות להנחיה לפיה יש להעדיף תמיד מתן פלזמה על פני מתן קריסטלואידים, כולל במחיר של המתנה של החובש במתן נוזלים ברמתו. להיענות להנחיות קליניות חשיבות רבה גם בטיפול בשטח וגם בטיפול בבית החולים, *היענות גבוה קשורה באופן ישיר להישרדותם של הפצועים* . יש לתת דגש על למידה של האגרות ולנסות להיצמד אל הנחיות אלו ככל הניתן.

 קרשי גב משמשים באופן שגרתי לקיבוע פצועים מנקודת הפציעה ועד לבית החולים, שם ניתן לבדוק האם קיימת פגיעה בעמוד השדרה, אופייה ומיקומה האנטומי המדויק. מטרת הקיבוע לבודד את עמוד השדרה מכיפוף מכני וכוחות סיבוביים, ו *למנוע נזקים נוספים* למבנים הגרמיים והעצביים, שעשויים להיות פגועים. קיבוע עמוד השדרה עשוי להיות חשוב במיוחד בשברים בלתי יציבים עם חסרים נוירולוגיים חלקיים.
לעתים קרובות, פצועים מקובעים לקרשי גב למשך מספר שעות מרגע הפציעה ועד להסרת הקרש בבית החולים. כבר אחרי כחצי שעה פצועים אלו מתלוננים על אי-נוחות משמעותית. לאחר זמנים ארוכים יותר עשויים להופיע *פצעי לחץ* , בעיקר באזור הסקראלי.
בחלק מהמקרים ובייחוד בקרב, פצועים מפונים על אלונקה, ולאחר הגעה לכלי פינוי מועברים לקרש גב. *העברה* זו, גם כאשר מבוצעת כראוי, כוללת לרוב טלטולים וכוחות סיבוביים לא רצויים שעשויים להחמיר את הפציעה הגרמית ו/או העצבית.
 

מחקר של *הענף* משנת 2007 בחן את התמיכה הסטטית של משטחים שונים על 12 מתנדבים שוכבים. נבחנו בין השאר קרש הגב הסטנדרטי מאלומיניום, אלונקה, ומזרון אורתופדי של עמינח.
בהשוואה לכלל המשטחים האחרים שנבחנו, *שטח המגע בין הפצוע למשטח היה הקטן ביותר בקרש הגב* . שטח המגע באלונקה הסטנדרטית היה גדול בממוצע פי 15. ובאלונקה עם שמיכה באזור שמתחת לחוליות הטוראקליות ועד לחלק העליון של הירכיים האחוריות פי 22.8 – קרוב לשטח המגע של מזרן אורתופדי.
נקודות הלחץ העיקריות בקרש הגב היו בשכמות ובאזור הסקראלי – מה שמסביר למה עשויים להתפתח באזור הסקראלי פצעי לחץ קשים בהעברה ארוכה. נקודות אחיזה אלה, גם *מעלות ספק לגבי יעילות קיבוע עמוד השדרה עצמו*, שכן האזור הנפוץ הפגיע, החוליות הטוראקולומבריות, נשארות למעשה *ללא תמיכה ישירה מקרש הגב.*
 

*לסיכום*, התוצאות מדגישות, כי קיבוע *מיותר* לקרש גב הינו פעולה מסוכנת, ויש להימנע ממנה כאשר אין התוויה. כאשר יש התוויה, יש להעביר את הפצוע בזהירות מהאלונקה לקרש הגב תוך הימנעות מטלטולים מיותרים, ולהיות מודעים לסכנה של התפתחות פצעי לחץ. 

 שימוש מוקדם ונכון בחסם עורקים הפחית שיעורי תמותה בקרב אזרחים וחיילים פצועים ברחבי העולם.
השימוש בחסמי עורקים בצה"ל רחוק מלהיות חדש. 

בעבר, ולמשך מספר עשורים, חסם העורקים האלסטי מסיליקון היה חסם העורקי "הרשמי". בנוסף, אלתור לא אלסטי שקיבל את השם חסם העורקים "הרוסי" שימש לעצירת דימום מהירך.
כחלק מתכנית "שומר אחי", הוכנס בהדרגה לשימוש ה -Combat Application Tourniquet וחולק לצוותי הרפואה וללוחמים. הכנסת חסם העורקים המתקדם, לוותה בהוראות חדשות, הדרכות, רענונים ואימונים מתאימים. 

ההנחיות החדשות הנחו להשתמש בחסם העורקים באופן מתירני וגם בעת ספק.
מחקר של ענף רפואה מבצעית בחן את השינויים בשטח בעקבות הכנסת חסם העורקים. המחקר השווה את הפצועים, הפציעות, הנחות חסמי העורקים, והתוצאים הקליניים בחיילים פצועי גפיים. כדי לבחון את התוצאים, מערכת ניטור הפציעות הצה"לית הוצלבה עם רשם הטראומה הלאומי של מכון גרטנר הכולל מידע על פצועים מ-20 מרכזים רפואיים בארץ.
בתקופה שלאחר הכנסת חסם העורקים, שיעור ההנחה על חיילים פצועי גפיים עלה ביותר מפי 4 – זאת למרות שמאפייני הפצועים לפני ואחרי הכנסת חסם העורקים היו דומים מבחינת גיל, מין, שיעור הקטיעות הטראומטיות, חומרת הפציעה הנמדדת על פי ISS ומדד גלזגו.
כמו כן, השימוש בחסמי העורקים הישנים פחת עם הזמן (ראו גרף). על פי תיעוד המטפלים, החל משנת 2016 הונחו CATים בלבד.
למרות החששות מעלייה בשיעור הקטיעות בעקבות השימוש “המתירני” בחסמי עורקים, שיעור הקטיעות המבוצעות בבית חולים כחלק מהטיפול “לא עלה”. את תוצאה זו, יש לפרש בזהירות שכן זמני הפינוי החציוניים בצה"ל קצרים יחסית ולכן הזמן שבו הגפה איסכמית קצר. במלחמה, במידה וזמן הפינוי ארוך מאוד, יש לבצע המרה במידת האפשר.
נמצא גם כי הפצועים, שטופלו לאחר הכנסת חסם העורקים לשימוש סדיר, הגיעו למיון עם דופק נמוך יותר, ל"ד גבוה יותר, ואושפזו למשך זמן קצר יותר. בעוד שימוש מוקדם ונכון בחסמי עורקים יכול למנוע הדרדרות במצב ההמודינמי וסיבוכים כתוצאה מדימום, אספקטים נוספים בטיפול השתנו בתקופת המחקר ולכן לא ניתן להגיד בוודאות כי השיפור בתוצאים אלו הינו בעקבות הכנסת החסמים.
לסיכום, עצירת דימום הינה פעולה מצילת חיים ברמת הלוחם. בכדי להיות אפקטיבי, על כל לוחם להיות מיומן בעצירת דימום בכלי זה. הכנסת ה-CATים לשימוש הובילה לעלייה בשיעור הנחת חסמי העורקים, ללא עלייה בשיעור הקטיעות.

החובשים הינם עמוד התווך של חיל הרפואה. תפקידם היה ועודנו להעניק טיפול מיידי ומציל חיים. סמכויות החובש מעוגנות *בהוראת קרפ"ר מספר 200.001* (מצורפת מתוכה טבלת סמכויות בפציעות). לחובשים עשויים להיות מספר תפקידים עיקריים בטיפול בפצוע בצוות:
*1. החובש הלוחץ –* חובש זה יאתר דימומים, יעצור אותם באמצעות חסם עורקים, תחבושת המוסטטית ותחבושת אישית, (לחץ ישיר תמיד מועדף על לחץ עקיף), במידת האפשר. ידווח למטפל הבכיר ולחובש המנטר על פציעות ועל טיפולים, שביצע. כמו כן יכין את הפצוע לפינוי וישיג גישה ורידית.
*2. החובש המנטר –* חובש זה ינטר ויתעד באופן כמותי את המדדים החיוניים של הפצוע. באחריות חובש זה לוודא כי הפצוע מחובר לאמצעי הניטור – מד סטורציה, מד לחץ דם וכד'. ינטר באופן רציף הכרה, דופק, סטורציה, נשימות, לחץ דם, כאב וכד'. יתעד את פרטי הפצוע, הפציעה, הטיפול והפינוי בטופס 101. יעדכן את המטפל הבכיר במדדים באופן עיתי, ובכל חריגה מגבולות הנורמה. יוודא העברת המידע וטופס ה-101 לדרג הטיפול הבא בין אם צוות אזרחי, צוות צבאי אחר, או בית חולים. לעיתים, חובש זה יהיה אחראי גם על דיווח האירוע ברשת הקשר וחבירה לפינוי.
*3. החובש המסייע –* חובש זה נצמד למטפל הבכיר ומבצע את הוראותיו. פורס פרוצדורות, מכין את הציוד כגון הסקשן החמצן והאמבו, מגיש ציוד, שואב תרופות, ומקבע פרוצדורות.
 

*חלוקת התפקידים מתחילה כבר בתדריך בנסיעה לאירוע*, ויש לתרגל אותה בהתאם למבנה הצוות גם באימונים. כל חובש צריך לדעת טרם ההגעה לאירוע מה תפקידו, איזה ציוד עליו לקחת ולהחזיר לאמבולנס, מה הפעולות שמצופה ממנו לעשות, ומה הוא מצופה לדווח.
 

*לסיכום,* לחובשים תפקידים רבים ומגוונים בטיפול בפצוע בצוות. על כל חובש להכיר לעומק את התפקידים השונים, הפעולות והציוד – ולזכור כי רק עבודת צוות יעילה תציל את הפצוע. 

בדימום, הפצוע מאבד *דם מלא* – יכולת נשיאת חמצן, פקטורי קרישה וטסיות. הרטמן ☠ לא מחליף אף אחת מהפעולות הנ"ל, פלזמה מיובשת ככל הנראה נותנת מענה טוב למערכת הקרישה, אך המענה ליכולת נשיאת החמצן בנקודת הפציעה לוקה בחסר.
כדוריות דם אדומות דחוסות ודם מלא הינם בעלי יכולת לנשיאת חמצן. מצד שני, הן 1. דורשות קירור, 2. עשויים להעביר מחלות מדבקות, 3. המלאי שלהם נמוך, 4. הם דורשים הצלבה או תורם אוניברסלי, 5. זמן המדף שלהם קצר, ו-6. במלחמה קשה לשנע אותם לחזית.
 

*מה אם היינו יכולים לייצר נשאי חמצן מלאכותיים* שיכולים להחליף את תאי הדם האדומים שנאבדו?
 

לאחר מלחמת העולם ה-2 ניסו מדענים *לבודד מולקולות המוגלובין* מתאי דם אדומים, ובהרכבים שונים לתת אותן לתוך הוריד. הפצועים סבלו מרעילות החומרים לכליות, יתר לחץ דם, וסיבוכים קרדיוסקולריים. בסביבה החוץ תאית, תוצרי הפירוק משפעלים את מערכת החיסון וגם גורמים כיווץ מסיבי של כלי דם. מיותר לציין שאף אחד מהחומרים בקבוצה זו לא אושר לשימוש רגיל.
בהמשך, ניסו *לדמות את המעטפת* שיוצר תא הדם האדום במטרה למנוע את תופעות הלוואי. תופעות הלוואי מההמוגלובין החופשי ירדו, אך המעטפות לא היו יציבות מספיק ויצרו תופעות לוואי חדשות.
מדענים אחרים *חיפשו מולקולות אלטרנטיביות* הנושאות חמצן בפרוקי רגליים ורכיכות (מכילות נחושת וצבען כחול), בחסרי חוליות ימיים (צבען סגול), ובתולעים. האפיניות השונה לחמצן לעומת המוגלובין הגבילה את השימוש בהן.
מחקרים נוספים התמקדו בניסיון *ליצור כדוריות דם אדומות אוניברסליות במעבדה* ובקנה מידה תעשייתי. העבודות בתחום זה אף זכו *בפרס נובל ב-2012* . על אף שעשויות לפתור את עניין המלאי, המחלות המדבקות וההצלבה, ככל הנראה גם כדוריות דם אדומות שיוצרו במעבדה יזדקקו לקירור, וזמן המדף שלהן יהיה מוגבל.
פיתוחים נוספים כגון *מיקרו-בועות חמצן וחלבונים מהונדסים* הם כיוונים מבטיחים, ונעשים בהם מחקרים רבים, אך הם עדיין לא בשלים מבחינת הוכחת בטיחות ויעילות.
מספר מוצרים הבשילו לכדי ניסויים קליניים ואף קיימים דיווחים על שימוש בהם בעיקר במקרים בודדים וקיצוניים (דימום באנשים המסרבים באופן מוחלט לקבל מוצרי דם) עם שיעורי הצלחה חלקית. עם זאת, נכון להיום, *לא קיים מוצר מבטיח באופק הקרוב* .
 

*לסיכום,* נשאי החמצן המלאכותיים התפתחו רבות בעשורים האחרונים והתגברו על מכשולים רבים, אך *הדרך עודנה ארוכה* . גם אם וכאשר ייכנסו לשימוש, יש לזכור שהם ממלאים את התפקיד של *נשיאת החמצן בלבד* , ולכן *עדיין יהיה צורך לתת פלסמה* במקביל אליהם.

 

עיסויי חזה תוארו לראשונה ב-1960 ומהווים אבן פינה בטיפול בדום לב על רקע מחלה. עיסויים בלבד הודגמו כיעילים כמו השילוב של עיסויים והנשמות . עקב כך, אנשי צוות רפואיים, מצילים, שוטרים, ואנשים מן השורה לומדים לבצע עיסויים כטיפול מציל חיים.

נשאלת השאלה: מה המקום של עיסוי חזה בפצועי טראומה?

מבחינה פתופיזיולוגית, דום לב על רקע מחלה שונה מאוד מזה על רקע טראומטי. בראשון, הבעיה במשאבה ואת פעילותה מדמים העיסויים, נפח הדם מספק (הלם נורמו-וולמי), ולמעט דפיברילציה אין עוד טיפולים משמעותיים. בשני, המשאבה על פניו תקינה, נפח הדם נמוך (הלם היפו-וולמי) ולכן עיסויים לא צפויים לסייע. כמו כן, יש לבצע פעולות רבות כניקוז חזה דו-צדדי, צנרור קנה, הנשמה, גישה ורידית, מתן דם ו/או פלזמה, מה שאומר שעיסוי חזה יבוא על חשבון הפעולות האחרות.

מבחינה מחקרית, העדויות לטובת עיסויים בטראומה חלשות . רוב המחקרים הטובים המעודדים את ביצוע העיסויים אינם מבוססים על פצועים. המחקרים על פצועים הינם באיכות נמוכה. אחד המחקרים "החזקים" בתחום למשל, מבוסס על שלושה בבונים במודל טמפונדה ליבית (נורמו-וולמי), למרות שהפגיעה הנפוצה הינה דימום (היפו-וולמי).

במחקרים בשנים האחרונות חוזרים ביטויים כגון "לא נמצאה תועלת", "לא על חשבון פעולות אחרות", "לתעדף נמוך", "לשקול שלא לבצע". ב- ATLS גירסה 10 , המיועד לצוותי בתי חולים מרובי משתתפים, מציינים כי שיקול קריטי הוא חשד שאירוע ליבי קדם/גרם לפציעה, מדגישים כי CPR רלוונטי בעיקר בדום לב בהיפותרמיה, ומסכמים כי סיכויי השרידות של פצוע עם דום לב טראומטי לאחר עיסוי חזה קטנים מ-2%.

המחקר המצורף, בוצע ב-39 חזירים שדוממו עד לדום לב, נוטרו, וחולקו לחמש קבוצות החייאה: 1. עיסויים בלבד, 2. דם מלא בלבד, 3. סליין בלבד, 4. עיסויים ודם, 5. עיסויים וסליין. העיסויים בוצעו על ידי מכשיר LUCAS. התוצא הטוב ביותר היה בקבוצה שקיבלה דם מלא בלבד , והתוצא הגרוע ביותר בזו שקיבלה עיסויים – גרוע אפילו יותר מבקבוצה שקיבלה קריסטלואידים ☠.

לאור ההיגיון הפתופיזיולוגי, העיכוב בביצוע פעולות מצילות חיים אחרות , ותוצאות המחקרים, איגרת 75.1 קובעת כי החייאה בנפגעי טראומה אינה כוללת ביצוע עיסויי חזה.

רכישת מיומנויות כירורגית בטיפול בפצועים מהווה את אחד האתגרים לצוותי רפואה בטרום בית החולים ובבתי החולים בכל העולם. נפח הפצועים הקשים נמוך יחסית למחלות כמו סכרת, יתר לחץ דם ואחרות. לחץ הזמן בטיפול מקשה על חניכה, הדגמה, הנחייה ו/או תרגול. בדבר התורה הקודם הזכרנו כי הסימולטורים האלקטרוניים הקיימים אינם מדמים טוב את הפצוע האמיתי, וגם אימוני רקמה חיה מוגבלים בלמידה מהם.

אימון בגופות טריות נחשב לאחד האימונים המדמים ביותר. האנטומיה זהה לזו של פצועים חיים, וכך גם הרקמות – העור, השומן, השרירים, הסחוסים, והעצמות. אין לחץ זמן ולכן מתאפשר תרגול מכוון. בניגוד להתנסות על פצוע חי, בגופה טרייה גם קיים מרחב בטוח לביצוע טעויות . מאידך, האימון מורכב מאוד לוגיסטית (נדרשות גופות שמורות היטב), ובעוד הוא מדמה טוב את האנטומיה, הוא אינו מדמה את הפיזיולוגיה (דימום, לחץ דם, ואחרים).

מרכז אימוני הטראומה של הצי האמריקאי בלוס אנג'לס שבקליפורניה פיתח מודל בו גופות טריות מחוברות באמצעות שאנט למערכת זילוח. המערכת מתחברת לכלי הדם ומזרימה נוזל דמוי דם. המפעיל יכול לשלוט על לחץ הנוזל וקצב הדימום. את הגופות ניתן "לפצוע" ולדמות דימום בשלל איזורים שונים. בצורה זו האימון מדמה בצורה טובה גם את האנטומיה וגם את הפיזיולוגיה – מה שהופך את האימון למועיל מאוד עבור תרגול של ניתוחי בקרת נזקים. 

חוץ מצבא ארה"ב, צה"ל הינו הצבא היחיד שמתאמן במרכז זה ובשיטה זו. הצוותים המתאמנים כוללים צוותי חדרי ניתוח של דרג ב' (צוותי 10 ויר"אות) הבנויים ממרדימים, כירורגים ואחי חדרי ניתוח. עד היום התאמנו בלוס אנג'לס כ-16 צוותים משולבים, בסדרה של ארבעה ימי אימון לכל צוות. היום הראשון מוקדש ליישור קו ותכנים עיוניים, היום השני מוקדש לביצוע דיסקציות וחשיפת כלי דם מרכזיים, היום השלישי להטמעת מיומנויות ניתוחי בקרת נזקים בגופה טרייה מזולחת, והיום הרביעי לביקור במרכז הטראומה של בית החולים.

לסיכום, אימון בגופות טריות מזולחות המיועד לצוותי חדרי ניתוח העוסקים בטראומה מדמה טוב גם את האנטומיה וגם את הפיזיולוגיה של דימום, ומאפשר תרגול איכותי ויותר מציאותי של מיומנויות כירורגיות חשובות בניתוחי בקרת נזקים. צה"ל וחיל הרפואה בחזית בשימוש במודל זה – המסוגל לדמות פציעות ודימומים בגוון איזורים בגוף.

ניהול נתיב אוויר A הינו מהמיומנויות החשובות בטיפול בפצועים בשדה הקרב. בעיות בנתיב האוויר מהוות אחת משלוש הסיבות למוות בר מניעה.

האתגר הראשון והעיקרי בניהול נתיב אוויר הוא בחירת הפצועים להם נדרשת התערבות. מתוך 100 פצועים בקרב לדוגמה, בין 6 ל-15 ימותו. מתוך אלו, ניתן למנוע תמותה באמצעות טיפול נכון ומהיר יותר בכ-25%. מתוך אלו, רק 1-10% מתים בשל בעיה בנתיב האוויר.

אתגר שני הוא בחירת ההתערבות הנכונה. אינטובציה שלא באינדיקציה מפחיתה הישרדות בפצועי הלם ומחמירה נזק נוירולוגי בפצועי ראש. גם בפצועים הסובלים מבעיה כלשהי בנתיב האוויר - סקשן, פתיחת נתיב אוויר ידנית, חמצן, מנתב אוויר ופינוי מהיר תוך ניטור צמוד של סטורציה, דופק, נשימות ולחץ דם, הינם פתרונות שעשויים להיות יעילים לא פחות ופולשניים הרבה פחות.

מיומנות המטפלים היא אתגר משמעותי נוסף. אחוזי ההצלחה בביצוע אינטובציה בשטח נמוכים מהצפוי. כדי לשמר רמה מספקת בביצוע אינטובציה בבית החולים נדרשות 50 אינטובציות במהלך ההכשרה ועוד 20 אינטובציות נוספות בכל שנה. ביצוע אינטובציה בשטח מורכב אף יותר.

רופאים ופאראמדיקים רבים בשטח מוכשרים ומתאמנים בעיקר על סימולטורים. מאמנים אלו מאפשרים לתרגל בצורה טובה את סדר הפעולות הנדרש בביצוע הפרוצדורה, אך נשאלת השאלה האם סימולטורים אלו מדמים את נתיב האוויר הצפוי בפצוע.

כדי לבחון את השאלה, מחקר מאוסטריה השווה צילומי CT של נתיב האוויר בשש בובות תרגול מוכרות לזה של פצועים. בכמעט כל הבובות, חללי הלוע היו גדולים יותר. מחקר דומה מארה"ב בשלוש בובות ייעודיות אחרות מצא כי מתוך 27 מדידות, 17 מדידות היו במרחק של יותר מסטיית תקן אחת מהממוצע בבני אדם, ו-8 נוספות היו במרחק של יותר משתי סטיות תקן. המרחק מהלשון והאפיגלוטיס ועד ללוע האחורי בכלל הבובות היה גדול יותר מהאחוזון ה-80 בבני אדם – אינטובציה בבובות קלה יותר מאשר באדם הממוצע ועשויה להיות בעלת השפעה שלילית על כשירות המטפלים הבכירים.

לסיכום, ניהול נתיב אוויר הוא מיומנות חשובה. בחירת הפצועים וההתערבות המתאימים משחקים תפקיד משמעותי בתועלת מהפרוצדורות – הרוב המכריע של הפצועים אינו זקוק להתערבות בנתיב האוויר. תרגול בסימולטורים טוב לתרגל את סדר הפעולות, אך אינו מדמה בצורה טובה את נתיב האוויר האנושי. נתיב האוויר המדומה קל יותר, ועשוי לגרום לתחושת בטחון עודפת. לפיתוח המיומנות בביצוע אינטובציה, יש לבצע שמירת כשירות ייעודית הכוללת ביצוע אינטובציות במטופלים במסגרת ימי כשירות בבתי חולים.

בין רבע לשליש מהתמותה בטרום בית החולים מסווגת כברת הצלה, מה שמצביע כי קיים עוד מקום רב לשיפור. מרבית ההרוגים בשדה הקרב מתים מוקדם. מנתוני מלחמת לבנון השנייה עולה כי 80% ממקרי התמותה מתרחשים בשעה הראשונה לאחר הפציעה. על כן שיעור גדול מההרוגים, מתים טרם ההגעה לבית החולים. בארה"ב, בין שליש ל-90% מההרוגים מתים בשטח או בדרך לבית החולים. נתונים אלו הובילו לקריאה להפנות משאבי מחקר, כח אדם, וציוד להפחתת התמותה בטרום בית החולים.

בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי בטיפול הרפואי בטרום בית החולים – מתן פלזמה בנקודת הפציעה במקביל להפחתת השימוש בקריסטלואדים (שהשימוש בהם מעלה שיעורי תמותה), שימוש מוקדם ונרחב בחסמי עורקים מתקדמים, מתן מענה מהיר ויעיל לפגיעה בנתיב אוויר ובחזה אוויר בלחץ במקביל לתהליכים שמטרתם שיפור ההכשרה ותהליכי קבלת החלטות. לאמצעים אלו ואחרים, יש ככל הנראה תרומה לתמותה הולכת ויורדת לאורך השנים. עם זאת יש לזכור, כי המשאבים הזמינים לטיפול בפצועים בבית החולים עולים עשרות מונים על המשאבים הקיימים מחוץ לבית החולים, על כן, המקום הנכון ביותר עבור כל פצוע הינו בית החולים . ואמנם, במקביל לשיפור בטיפול הרפואי נצפית עלייה דרמטית במהירות הפינוי . לעלייה זו ככל הנראה השפעה מהותית על השיפור בהישרדות. 

בצבא ארה"ב, משרד ההגנה החיל בשנת 2009 את מדיניות "שעת הזהב", הגוזרת שעל כל כוח לוחם לבנות את פעילותו, צוותי הרפואה, וצוותי הפינוי, תוך שאיפה שהזמן מרגע הקפצת צוות הרפואה ועד הגעת הפצוע למתקן רפואי ראשון לא יעלה על 60 דקות ( היעד הקודם היה שעתיים ). מאז החלת המדיניות, חלה ירידה גבוהה מהצפוי בתמותה, אך היה קשה לייחסה באופן בלעדי לשיפור בפינוי שכן כתוצאה מהמדיניות כוחות הרפואה מוקמו קרוב יותר לכוחות והחלו בטיפול מציל חיים בשלב מוקדם יותר.

מחקר מעודכן יותר על 4,542 פצועים בשנים 2001-2014 ניסה לבודד את ההשפעה של פינוי מהיר. החוקרים תקננו לגיל, מין, מנגנון הפגיעה, חומרת הפציעה, לאיזורי הגוף שנפגעו, ולטיפולים שניתנו. למרות שהמחקר אינו מושלם, הוא מצא כי פצועים משמעותיים שהגיעו למתקן רפואי ב"שעת הזהב" מתו פחות.

הביקורות על "שעת הזהב" מזכירות כי הקונספט הינו כלל אצבע בלבד, סיכויי השרידות עולים ככל שזמן ההגעה למתקן הרפואי מתקצר , אין הבדל מהותי בין 59 דקות ל-61 דקות, ויש הבדל מהותי בשרידות בין 45 דקות לבין 15 דקות. יחד עם זאת, כולם מסכימים ש פינוי מהיר מציל חיים. 

לסיכום, קידום כוחות הרפואה ופינוי מהיר הם ככל הנראה מהגורמים המשמעותיים ביותר להפחתת התמותה של פצועים בשטח. כבר בעת התכנון יש לשאוף ולמקם את כוחות הרפואה והפינוי במקום מוגן אך קרוב ככל האפשר, ובעת אירוע לחתור לפינוי מהיר במקביל להשלמת הטיפול הרפואי.

דם מלא מהווה את נוזל ההחייאה האידיאלי . דם מלא מכיל פלזמה, כדוריות דם אדומות וטסיות ומהווה תחליף לכלל מוצרי הדם האחרים. קיימות עבודות בספרות התומכות ביתרון של מתן דם מלא, בעיקר דם מלא טרי וחם על פני מוצרי דם מפורקים. המגבלה העיקרית לשימוש בדם מלא היא לוגיסטית, כמו מוצרי דם אחרים, גם דם מלא דורש שמירה בקירור, שאינה אפשרית בתנאי שדה. 

"בנק דם מהלך" משמעו מיפוי מוקדם של כלל תורמי הדם המלא הפוטנציאלים המהווים כ-15% מכלל האוכלוסייה (סוג דם O, ריכוז נמוך של נוגדנים IgM מסוג anti A ו-anti B וכמובן סיקור שלילי של מחלות זיהומיות). תורמים אלו יצוידו באמצעים להתרמה של מנת דם אחת. במתארי עומק בלבד , תתאפשר בעת הצורך, התרמת דם מתורם פוטנציאלי ועירוי מידי לפצוע המדמם. השימוש בגישה זו יאפשר מתן דם מלא גם במתארים בהם אין יכולת לוגיסטית לשינוע ושימור של מוצרי דם. חטיבת הריינג'רס האמריקאית עברה מבצוע מלא של "בנק דם מהלך" ללוחמיו בשלושת הגדודים.

השלב הראשון ביישום התכנית הוא בדיקת ההשפעה של תרומת דם על תפקודי הלוחמים לאחר התרומה. במידה ותפקוד הלוחם התורם נפגע משמעותית מתרומת הדם הרי שהגדלנו את מספר הפצועים. קיימות מספר עבודות בספרות שעוסקות בהשפעה של תרומת דם על תפקוד התורם. מרבית העבודות עוסקות בירידה בפרמטרים פיזיולוגים ומעבדתיים בעקבות עירוי דם. קיימות מעט עבודות, בעיקר מהקומנדו הימי הנורבגי, שעוסקות בהשפעה מבצעית של תרומת דם על תפקוד גופני וקוגניטיבי, עבודות אלו לא הדגימו פגיעה משמעותית בתפקודים אלו. 

במחקר, שבוצע על ידי חיל הרפואה, נערכה השוואה אקראית כפולת סמיות בין לוחמי חי"ר, שתרמו דם, ובין לוחמים מאותה יחידה שלא תרמו דם. כלל המשתתפים במחקר הושכבו במיטת תרומת דם של מד"א, עברו החדרה של מחט לווריד כשהם עם כיסוי עיניים. ממחצית הנבדקים נלקחה מנת דם ואילו מהמחצית השנייה לא נלקח דם. במחקר זה נמצא כי תרומה של מנת דם בודדת לא משפיעה על יכולת ירי, יכולת גופנית אירובית, מהירות תגובה או על מדדים . 

בעתיד ישתלב "בנק הדם המהלך" ביחידות ובגדודים הצפויים להיתקל במתארים אלו. 

לסיכום : במתארים ייחודים הכוללים עיכוב משמעותי בפינוי וקושי בגישה למוצרי דם מקוררים השימוש ב"בנק דם מהלך" מהווה פתרון זמין ויעיל לעירוי דם מציל חיים לפצוע הסובל מדימום מסיבי. תרומת הדם אינה מביאה לפגיעה בתפקוד התורם.

יש לזכור תמיד כי העדיפות הראשונה היא פינוי מהיר ככל הניתן של הפצוע.

* בתמונה המצורפת, ד"ר קינג קרפ"ג 890, מתרגל מתן דם מלא במהלך במהלך תרגיל גדודי בשנת 1959.

הסטטוסקופ הומצא בשלהי שנת 1816 על ידי רנה לנק הצרפתי 🇫🇷, בכדי להאזין לליבה של חולה כבדת משקל. במהרה הפכה המצאתו ללהיט. בשנת 1820 כבר חיכו המטופלים לבדיקת הרופא באמצעות הסטטוסקופ 👩‍👩‍👦‍👦👨‍👨‍👧‍👧. לא כל הרופאים שהשתמשו בו ידעו להשתמש בו כיאות🎲, אולם כבר אז הפך המכשיר לסמל סטטוס רפואי בלתי נפרד במרפאות.

מכשיר האולטרסאונד, בגרסתו הקטנה, הוכרז בשנים האחרונות כמחליף של הסטטוסקופ. במקום לשמוע אוושה חלושה, ניתן לראות אותה ואף לצבוע אותה באמצעות טכנולוגיית דופלר 💙. ניתן לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, חזה אוויר וכלי דם. המכשיר אינו פולשני וקל לנשיאה. ואכן, היום ניתן לראות את האולטרסאונד במיון, במחלקות האשפוז ובקהילה. האולטרסאונד אפילו נכנס ל-ATLS לפצועי טראומה והחליף לחלוטין את שטיפת הבטן שהייתה נהוגה בעבר לזיהוי דימום לחלל הבטן 🚿.

השימוש בטראומה נקרא eFAST - extended Focused Assessment with Sonography for Trauma. בשיטה זו מניחים את המתמר בשש מבטים שונים: אינטרקוסטלי משני הצדדים, פריקרדיאלי, סוב-פרני משני הצדדים, ולכיוון שלפוחית השתן.

על אף התוצאות המבטיחות, אין להתעלם מהמגרעות. ה-eFAST מאוד תלוי משתמש, עקומת הלמידה מתונה, איכות התמונה עשויה להיות בעייתית 📺, ההדמייה בכבדי משקל ירודה, ושיטת הלימוד מורכבת. הקורס הבסיסי אורך כ-11.5 שעות, מתוכן ארבע שעות של תרגול על מודלים אמיתיים, כולל כאלו עם נוזל חופשי בבטן, הוא מיועד למתמחים שנה רביעית ומעלה, המדריך הינו רדיולוג מומחה אולטרסאונד, והקורס הראה יעילות בעיקר במתמחים המשתמשים באולטרסאונד באופן יומיומי לאחריו. במתאר בית החולים, אין התוויה לשימוש ב-eFAST. שני שימושים פוטנציאליים הם זיהוי חזה אוויר וסיוע בהשגת גישה ורידית 💉. 

עם כניסתן של טכנולוגיות חדשות, יש נטייה לריגוש מוגזם (Video Laryngoscope מישהו?). בדומה לסטטוסקופ בעבר, גם ה-eFAST הפך ללהיט, לעיתים קרובות מבלי שהרופאים יודעים להשתמש בו כיאות, או מבלי שהם מבינים את קונטקסט ההדמיה, מה ניתן לראות ומה לא 🔮. 

לא תמיד יש קיצורי דרך 🧞‍♀. שני מחקרים מהעת האחרונה ניסו לפרוץ את מחסום שיטת הלימוד: אחד ניסה לקצר את הקורס לארבע שעות לימוד בלבד, והשני ללמד באמצעות ספר או אפליקציה לטאבלט. למרות שהרופאים שעברו את הקורס המלא, מישבו שוב ושוב שניתן לקצר את הקורס משמעותית, גם כאשר קיצרו את הקורס וגם כאשר ניסו ללמד באמצעות ספר או אפליקציה, המשתתפים הראו יכולות בלתי מספקות בשימוש באולטרסאונד על אדם אמיתי 📵.

לסיכום, eFAST משמש לזיהוי נוזל חופשי בחלל הבטן וחזה אוויר בפצועים באופן לא פולשני וללא קרינה. על אף יתרונותיו הרבים, עקומת הלמידה מתונה ודורשת השקעה רבה, המכשיר אינו יעיל בידי מטפלים שלא השקיעו את הזמן הנדרש 👩🏽‍🏫, אך לאחר קורס מתאים ותרגול על מודלים אמיתיים ניתן להפיק ממנו תועלת רבה.

מנשם חשמלי נועד לאפשר הנשמת פצוע באופן ממוכן, תוך כדי בקרה רציפה על נפח ההנשמה, קצב הנשימה, לחצי האוויר ועוד. 

בצה"ל 🇮🇱 ישנם 2 דגמים של מנשמים חשמליים, הנמצאים בשימוש שוטף. הם מבוססים על אותה חומרה אולם בעלי יכולות שונות. הדגם הנפוץ מכונה "מיקרומנשם" ומסופק בעיקר ליחידות בדרג א'. הדגם המתקדם יותר הנקרא EMV+, ונמצא ביחידות טיפול מתקדמות כגון פלה"ק, צוות 10, וצוותים כירורגים נוספים. מבחינה חיצונית הם זהים אך ההבדל העיקרי הינו גמישות ההפעלה. במכשיר ה-EMV+ מתאפשרת שליטה בשיטת ההנשמה, כגון הנשמה מסונכרת SIMV ( S ynchronized I ntermittent M andatory V entilation). תפעול המנשם המתקדם (קרי EMV+) מורכב יותר ודורש מיומנות גבוהה יותר ולכן אינו זמין בדרג הגדודי. 

משקלו ⚖ של המנשם הינו כ -4 ק"ג ונפחו כ-7 ליטר. אריזתו מוקשחת והוא עמיד לתנאי קיצון. למנשם חיבור לחמצן לצורך העשרה אך הוא מסוגל לפעול גם באוויר חדר. 

בימים אלו, מפותח בישראל🇮🇱, בשיתוף פעולה עם צה"ל מנשם חדש המותאם בעיקר למתאר הרגלי 🦶🏼 ובעל עמידות לתנאי שטח כגון הרעדות, הפלות ועמידה בטמפרטורות קיצוניות🌡. משקל המנשם הנ"ל הוא 1.2 ק"ג.

על מנת להיות בקיאים 👩‍🎓👨‍🎓 בתפעול המנשם, ישנה חשיבות לתרגול השימוש במכשיר. במהלך התרגול נדרש לחבר למנשם ריאה מלאכותית, שנמצאת בערכת המכשיר (המנשם לא פועל ולא מתריע כאשר אינו מזהה התנגדות). על מנת לאפשר תרגול גם כאשר אין מכשיר בהישג יד פותחה אפליקציה 📱 ייעודית בענף צוה"ר על ידי שני חיילים (שי כהן וערן שאשא) מתחום ההנדסה הרפואית .אפליקציה זו מאפשרת תרגול כלל הפונקציות במכשיר: טיפול בתקלות, חיבור אביזרים למקומם במנשם, מהפלאפון האישי שלך👈🏼 וללא צורך במנשם עצמו.😎

לסיכום רוב הפצועים בצה"ל אינם זקוקים להנשמה, אך בפצועים שנזקקים לכך, יש להעדיף הנשמה באמצעות מנשם. 

השימוש במנשם מאפשר שליטה על הנפח, על הלחץ ועל קצב ההנשמה, ובכך מצמצם את הנזק, הנגרם מהנשמה לא מבוקרת. תפעול המנשם אינו מורכב אך יש ללמוד ולתרגל אותו על מנת לבנות בטחון עצמי.

* נכתב ופותח על ידי רת"ח הנדסה רפואית

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.hanar.ventilatorapp

אלימות היוותה חלק בלתי נפרד בכל חברה לאורך כל ההיסטוריה האנושית. לפני הקמתן של המדינות כפי שאנו מכירים אותן כיום, כ15% מכלל האוכלוסייה נהרגה ☠ בעקבות מלחמות , לעומת שיעור קטן מ-5 ל100,000 היום📉. מטרתו העיקרית של המאמר, המצורף, הייתה

1⃣ להעריך את זמן ההישרדות של הדמויות השונות, 

2⃣ לזהות גורמי סיכון לתמותה ו-3⃣ לאפיין את סיבות המוות השכיחות. 

אוכלוסיית המחקר כללה את כלל הדמויות החשובות שהופיעו בשבעת העונות הראשונות של התכנית משחקי הכס⚔.

קריטריוני הכללה:

1) שייכות למין האנושי 👽 

2) הופעה בשורת הקרדיט בפתיחה או בסיום 📽

3) הופעה בזמן אירועים עדכניים (לא נכללו דמויות שהופיעו רק כחלק מפלאשבק) 4) לא נהרגה טרם הופעתה הראשונה. 👻

משתתף הוגדר "אציל" אם היה "לורד" "ליידי" או צאצא לגיטימי של מי מהשניים, שאר המשתתפים סווגו כ"מעמד נמוך". חושב מדד חשיבות: מספר הפרקים בהם הופיעה דמות מחולק במספר הפרקים בהם היה לה פוטנציאל להופיע, מוכפל במספר העונות בהן הופיעה הדמות🤯. לאחר חישוב המדד בוצעה חלוקה לקטגוריות- נמוך, בינוני וגבוה. 

המדד העיקרי שנבדק היה משך ההישרדות לאחר ההופעה הראשונה (נמדד בשעות) . לכל אירוע תמותה תועדה 📝 סיבת התמותה (מקודדת על פי ה-ICD10) 

330 משתתפים נכללו במחקר. 72% גברים🤴🏼, 68.5% ממעמד נמוך🤷🏻‍♂, ו-60% עסקו בעבודת כפיים🛠. בסוף המחקר 56% מהמשתתפים נהרגו 💀. 

♣ סיבת המוות השכיחה ביותר הייתה פציעה (74%), בעיקר פציעות ראש וצוואר, ביניהן 13 מקרים של קטיעה טראומתית באזור הצוואר.😖 סיבות מוות שכיחות פחות כללו כוויות 🔥(12%) והרעלה💊 (4.8%). מוות טבעי תועד בשני מקרים בלבד👨🏼‍🦳👩🏼‍🦳. 

♦ זמן ההישרדות ⏱ נע בין 11 שניות 😱 ל- 57 שעות ו-15 דקות.

♠ גורמי סיכון לתמותה נמצא כי הישרדותם של גברים 🚹 הייתה קצרה בהשוואה לנשים🚺, בני מעמד נמוך 👎🏼שרדו זמן קצר יותר בהשוואה לבני מעמד גבוה 👍🏻 ומשתתפים בעלי חשיבות בינונית שרדו זמן קצר יותר בהשוואה למשתתפים בעלי חשיבות גבוהה או נמוכה.

לסיכום: שיעור האלימות הגבוה במשחקי הכס אינו חסר תקדים בתולדות המין האנושי , כמו כן, סיכויי תמותה גבוהים יותר בקרב גברים ממעמד סוציואקונומי נמוך 🧟‍♂🧟‍♀ תואמים גם הם גורמי סיכון מוכרים. שיעורי התמותה כתוצאה מאלימות הולכים ויורדים 📉 במרוצת השנים ולכך תרמו מספר תהליכים ביניהם:

1⃣ יצירה של מונופול על לגיטימיות הפעלת כוח בידי מדינות, 

2⃣ הפעלת כלים של הגיון וידע על מנת לפתור בעיות ופיתוח מסחר מתקדם, שהפך אדם חיי לרווחי יותר מאדם מת. הכותבים ממליצים לכוחות השולטים בווסטרוז ליצור מערכת לאיסוף ידע (מי אמר מנפ"צ?) 😜, שתאפשר הערכה של מחיר שיעור האלימות הגבוה, כמו גם תאפשר ניבוי של תמותה על ידי זיהוי גורמי סיכון. לבסוף ממליצים הכותבים על יצירת מערכת שלטון אפקטיבית ויציבה על מנת להפחית את שיעורי התמותה התוצאה מאלימות.

העין 👀 היא האיבר הרגיש ביותר בגוף לפציעות. במלחמות ⚔ במאה ה-19 ובמחצית הראשונה של המאה ה-20 אחוז פציעות העיניים היה גבוה פי 4 מגודלן היחסי ואילו במלחמות במחצית השנייה של המאה ה-20 ואילך הייתה עלייה משמעותית בפגיעות העיניים, עד פי 50 מהצפוי לגודלן היחסי.

מיגון עיניים 🕶 הוכח כאמצעי יעיל 💪למניעת פגיעות עיניים, בתנאי שמשתמשים בו . 🧐

במלחמת וויאטנם נמצא כי במידה והלוחמים היו משתמשים במשקפי מגן 😎בעובי 2 מ"מ, 52% מפגיעות העיניים היו נמנעות ובניתוח, שבוצע בצבא ארה"ב 🇺🇸 נמצא כי השימוש מיגון עיניים בליסטי היה מוריד 📉 את שיעור פגיעות העיניים באפגניסטן ובעיראק בין השנים 2003 ו-2006 בשליש. יעילות השימוש במיגון עיניים נמצאה גם בקרב 408 לוחמים בריטים 🇬🇧 באפגניסטן ובעיראק - רק 4 מתוך 191 חיילים שהיו עם מיגון עיניים 🤓 קבוע נפגעו בעיניים, בעוד ש-38 מתוך 217 חיילים, שלא היו עם מיגון עיניים נפגעו בעיניהם, כלומר, הסיכון לפגיעת עיניים יורד פי 10 👎🏼 עם שימוש במיגון עיניים 👓. 

צה"ל 🇮🇱 מתמודד עם סוגיית פגיעות העיניים המלחמתיות עשרות שנים ובמבצע "צוק איתן" נמצאה לראשונה ירידה 📉 משמעותית בשכיחות פגיעות העיניים ( ירידה של 45% ), זאת כתוצאה משימוש במשקפי מגן.🕶

באוגוסט 2018 , לאחר שיח ממושך 🤝🏻 עם ענף רפואה מבצעית ❤, הוגדרה במבק"א הוראת בטיחות בנושא חובת שימוש במשקפי מגן במגוון אימונים ובכל פעילות מבצעית (נוהל 1⃣1⃣2⃣ מצורף). על מנת ליישם נוהל זה בקרב לוחמים עם משקפי ראייה 🤓 הוגדר מנגנון מתאים שבו לוחם בעל סעיף ליקוי ראייה פונה לרופא היחידה ומקבל שובר מתאים, ( ב-CPR 🖥 יש הפנייה להתאמת עדשות אופטיות למשקפי מגן לבעלי משקפיים ). בשלב הבא הלוחם פונה עם השובר ל-"אופטיקנה", שם מבוצעת בדיקה והתאמת העדשות למתאם (המתאמים נמצאים ב-"אופטיקנה", החייל מגיע רק עם השובר). הלוחם מגיע פעם נוספת 😤 לאיסוף המתאם עם העדשות האישיות וכך יכול להשתמש במשקפי המגן הפתוחות.🤓

לסיכום , לשימוש במשקפי מגן חשיבות גדולה במניעת פציעות עיניים, והחל מאוגוסט 18 הוא חובה👮🏻‍♀👮🏼 בכל פעילות מבצעית ובכל אימון. כאנשי רפואה עלינו לדחוף לשימוש נרחב ולהוות דוגמא אישית לשימוש במיגון.

  כנס שורש הינו שיתוף פעולה בין חיל הרפואה האמריקאי 🇺🇸 לחיל הרפואה הישראלי🇮🇱. הכנס נערך מדי שנתיים, פעם בארה"ב ופעם בארץ. בשבוע האחרון התקיים כנס שורש בארץ ואליו הגיעו כ-160 נציגים מארה"ב, התחלקו למושבים מקבילים על פי תחומי העיסוק, והשתתפו בכ-40 הרצאות ייעודיות ברפואה מבצעית - Combat Casualty Care .

מטרת הכנס היא שיתוף מידע ברפואה צבאית והפרייה הדדית. זו הזדמנות לדבר עם אנשים שעומדים מול אתגרים דומים אך בקנה מידה שונה, לראות כיצד הם פותרים💡 את האתגרים, ולצאת מהקופסה📦. בכנס הוצגו טכנולוגיות📱, מחקרים📊, ותובנות מהשטח💉. מספר נקודות מרכזיות שעלו בכנס:

1⃣ בשני העשורים האחרונים, ההתמקדות העיקרית הייתה במוות בר מניעה המהווה 25% בלבד מסך ההרוגים. הגיע הזמן להתמקד במוות שאינו בר מניעה ☠– לשפר את המיגון וההענות לו, להילחם ברמת העייפות של הלוחם😴, ולהחליף את הלוחם באמצעים טכנולוגיים היכן שניתן.

2⃣ למידה מהפצועים הסורים. הלקח העיקרי הוא שצוותים בכל רחבי העולם לא רגילים להתמודד עם פצועים שאינם מגיעים מיד לאחר הפציעה⏱. במבצע "שכנות טובה" הפצועים שהגיעו שעות, ימים ולעיתים שבועות אחרי הפציעה, אף שסבלו על פי הספר מפציעות המצריכות פעולות מצילות חיים, לא תמיד נזקקו להן. אם הפצוע לא מת שלושה ימים בלי הפרוצדורה, סביר שישרוד עד לבית החולים בלעדיה.

3⃣ אינטיליגנציה מלאכותית ו למידת מכונה🤖 הן הדבר הבא. פער מרכזי הוא קיומם של מאגרי נתונים גדולים ומלאים מספיק. כדי להגיע לתובנות מלמידת מכונה נזקקים למודלים טובים. כדי ליצור מודלים טובים צריך מידע טוב והרבה. ככל שהמידע מדויק יותר, היכולת להגיע ממנו לתובנות גדולה יותר. כאשר המידע אינו מדויק או אינו נכון – קיימות הטיות במודל שגורמות לכך שההמלצה תהיה שגויה. 

4⃣ חינוך רפואי. 👨🏻‍🏫 אחד האתגרים הקשים ביותר הוא הקשר בין קובעי המדיניות למטפלים בשטח. המאפיינים של ישראל מאפשרים קשר ישיר ומיידי. הוצגו קבוצות הוואטסאפ למטפלים בכירים, הטילבוק ועוד. מספר ההורדות של הטילבוק, דומה למספר ההורדות של האפליקציה המקבילה בארה"ב, על אף הפערים בגודל. קבוצות הוואטסאפ מאפשרות למידה רוחבית, שממנה עולה חלק גדול מהתובנות.

לסיכום, הגיע הזמן להתמודד גם עם מוות שאינו בר מניעה☠, להתייחס למימד הזמן בטיפול בפצועים⏱, להמשיך ולתעד בצורה איכותית וברזולוציה גבוהה ככל האפשר📝, ולשמר את הקשר הרציף בין המטפלים הבכירים שלנו📱.

טיפול אנלגטי בכאב אקוטי 😖 עקב פציעה מקל על הטיפול, משפר את תוצאי המטופל, ומפחית PTSD . למרות שמרבית המטפלים מודעים לכך, אחוז % הפצועים בהכרה המקבלים טיפול כנגד כאב עדיין נמוך😔 . סוכריות האקטיק 🍬 פשוטות לשימוש ומאפשרות הפחתה מהירה של רמת הכאב.

1⃣ אינן מצריכות גישה ורידית ובכך חוסכות גם זמן , ואינן מעכבות את הפינוי.🚑

2⃣ בשל הספיגה הטרנס-מוקוזלית 👅 וחצייה של מחסום הדם-מח🧠, מפיגות כאב מהר . בשל הבליעה של שאריות החומר, מפיגות כאב גם לאורך זמן. ⏳

3⃣ עוצמתיות פי מאה 💯 מן המורפיום הרגיל 💉 (עבור אותו מינון חומר פעיל)

4⃣ בטוחות ⛑ יותר ועם פחות תופעות לוואי.

5⃣ מעניקות לפצוע את השליטה על המינון בהתאם לרמת הכאב שחש.

במחקר, 📝 שסקר 286 פצועים מעיראק ואפגניסטן שטופלו באקטיק 🍬, נראתה ירידה 📉 מכאב ממוצע של 8.0 לכאב ממוצע של 3.2 בתוך רבע עד חצי שעה ⏱. לא נצפה אף מקרה של נפילת לחץ דם או דופק . נצפה מקרה יחיד של היפו-ונטילציה בפצוע לו ניתנה מנת אקטיק השקולה לארבע סוכריות 😨 ובנוסף מנת מורפיום השקולה לשני מזרקים אוטומטיים😱. 

אקטיק 🍭 היא תרופת הבחירה 🥇 לפצוע ללא גישה ורידית הסובל מכאב חזק. אגרת טראומה 92 — מפרטת כי לאחר הערכת כאב ראשונית, את הסוכריה יש להניח בפה בין פנים הלחי לחניכיים (על מנת להגביר הספיגה) ולהנחות את הפצוע למצוץ באופן פעיל וכן להניע את התרופה בחלל הפה 👄לאורך הלחי (בתנועות סיבוביות). יש להנחות הפצוע לא לנגוס🦷 או ללעוס🦷 את התרופה. יש לסיים ולהוציא את התרופה מהפה תוך 15 דקות ולאחר מכן לבצע הערכה מחדש של הכאב. יש לזכור כי במקרים בהם קיימת גישה ורידית ניתן לתת טיפול בקטמין 💉 במינון אנלגטי או במורפין.

לסיכום , הטיפול האנלגטי הינו חלק חשוב בטיפול בפצוע. ברירת המחדל בפצוע הסובל מכאב הינה מתן טיפול לכאב, התוויות נגד לטיפול כזה הינן נדירות ביותר . סוכריות אקטיק נוחות, יעילות ובטוחות לשימוש בטיפול בכאב. יש להנחות את הפצוע על אופן השימוש, ולזכור כי במידה ומתרחש שינוי משמעותי במדדים ההמודינמיים, ככל הנראה הוא נובע מסיבה אחרת, הלם לדוגמה.

במהלך ההכשרה, מרבית האימונים מתמקדים במטפל פרטני, בין אם זה החובש ובין אם זה המטפל הבכיר. יחד עם זאת, וכפי שעלה בכנס הרפואה המבצעית ה-10, לתקשורת בצוות המטפל, יש חשיבות מכרעת במהירות ואיכות הטיפול.

מספר מחקרים מהעת האחרונה, בעיקר מאירופה, מתארים את האימון האופטימלי לצוותים, ומראים כי אימון שכזה משפיע על תוצאי מטופלים אמיתיים. 

אז מהו אימון התקשורת האופטימלי? 

1⃣ הגדר יעדים ברורים עוד בטרם תחילת האימון – האם בוצע תדריך ברור? 📝 האם הצוות חוזר על המשימות שמקבל? האם הצוות מעדכן כאשר מסיים משימה? כמה "זמן מת" יש לכל חבר צוות? ⏰ האם המטפל הבכיר היה מודע לכלל הנתונים הרלוונטיים כאשר קיבל את ההחלטות (מודעות מצבית)?😲

2⃣ התאמן במחזוריות עם מי שתטפל והיכן שתטפל – כדי להתאמן על עבודת הצוות, כלל הצוות האורגני צריך להתאמן באופן קבוע, כולל הנהג ומפקד החוליה הרפואית בהתאם למתאר. בחושך וברעש, בנסיעה ברכב או בתוך עמדת שמירה צפופה במוצב.

3⃣  צלם את האימון 🎥– באימון צוות קשה במיוחד לשים לב לכל הדברים שקורים. צילום וידאו (בטלפון☎) שניתן לחזור אליו, מקל על תחקיר על פי שלבים (תדריך, הגעה לאירוע, סקר ראשוני, פינוי, סקר החייאה, סקר שניוני, והעברה לדרג הבא).

4⃣  תחקיר קצר בשיתוף כלל הצוות – על פי היעדים שהוגדרו. מה קרה, מה היה צריך לקרות, איך משתפרים לפעם הבאה?

5⃣ תרגול חוזר מצומצם ממוקד ללקחים– לדוג' מתרגלים רק תדריך אפקטיבי, רק העמסה לאלונקה, וכד'.

לסיכום: אימון תקשורת אופטימלי לצוותים יכלול יעדים ברורים, צוות אורגני ומלא, מיקום ותרחיש ריאליסטיים, תיעוד בוידאו, תחקיר ממוקד, ותרגול נוסף מצומצם בהתאם ללקחים.

הטיפול בפצוע הדחוף הוא לב ❣ ליבה של הרפואה המבצעית. לאחרונה פורסם ב-NEJM 📰 מאמר סקירה העוסק בחידושים, שהוטמעו בטיפול בפצועים אלו. מרביתם ככולם מיושמים בצה"ל כבר מספר שנים ובחלקם הוביל חיל הרפואה את המגמה העולמית בהטמעתם.

1⃣ חסמי עורקים :➰ בשנים האחרונות חלה עליה מתמשכת בשימוש בחסמי עורקים על ידי מצילי חיים, במקביל חל מעבר מהשימוש בחסמי עורקים מאולתרים לחסמי עורקים מסחריים. מגמות אלו החלו במהלך הלחימה בעירק ובאפגניסטן, בהמשך אף הורחבו למטפלים האזרחיים.

2⃣ טיפול אנטיפיברינוליטי : הטיפול בהקסאקפרון, (TXA) בשלושת השעות הראשונות לאחר הפציעה, הראה שיפור בהישרדות הפצועים 📈 במקרים של דימום משמעותי. ההשפעה נמצאה משמעותית יותר ככל שהתרופה ניתנה סמוך יותר לנקודת הפציעה.

3⃣ החייאה בלחץ נמוך : בעקבות העדויות לכך, שהגישה הקלאסית של הזלפת קריסטלואידים בנפח 2 ליטרים לכל פצוע מזיקה לחולים, התפחה גישה של החייאה בלחץ דם נמוך. על פי גישה זו חולה עם לחץ דם תקין לא צריך לקבל נוזלים כלל, כאשר לחץ הדם יורד מתחת ל-80 יש לתת מינונים קטנים של 250-500 מ"ל דם או פלזמה .

4⃣ שעת הזהב :⏱ ההבנה הנוכחית לגבי חשיבות משך הזמן מהפציעה ועד הטיפול הניתוחי הדגישה את חשיבות הפינוי המהיר . מרגע הפציעה, כל המאמצים צריכים להיות מוכוונים לעצירת הדימום בחדר ניתוח, מטרתם של יתר המאמצים הינה לתמוך במאמץ זה. 

5⃣ מוצרי דם : החולה המדמם זקוק לדם, ל עירוי נוזלים צלולים השפעה מזיקה על הפצוע. המוצר בו צריך להשתמש הינו דם מלא, או מוצר דומה ככל הניתן (במקרה של מוצרי דם מפורקים יחס של 1:1 בין מוצרי הדם השונים). יש לחמם🔥 מוצרי דם לפני המתן.

6⃣ ניתוח בקרת נזקים : גישה ניתוחית לפצועים הסובלים מדימום מסיבי. פצועים אלו יעברו ניתוח ראשוני מצומצם ככל האפשר, שמטרתו עצירת דימום וסגירה של פציעות במערכת העיכול. שאר הפעולות הנדרשות יבוצעו בניתוחים עוקבים. בין הניתוחים הבטן נותרת פתוחה והחולה מיוצב במחלקה לטיפול נמרץ. גישה זו מפחיתה תמותה 📉 בחולים לא יציבים ונותנת מענה לטריאדה הקטלנית של הטראומה (חמצת, היפותרמיה, והפרעות קרישה).

המאמר דן באמצעים נוספים כגון שימוש בסונר בחדר ההלם ושימוש ב- REBOA . אמצעים שבשלב זה אינם זמינים למרבית המטפלים בצה"ל. עם זאת, הרוב המכריע של האמצעים המופיעים במאמר כחדשניים🤔 מוטמעים בצה"ל כבר מספר שנים.✔ 

לסיכום: חיל הרפואה מוביל🥇 את עולם הרפואה המבצעית ואת עולם הרפואה בטרום בית החולים - לרופאים, לפאראמדיקים ולחובשים חלק משמעותי בכך!💪🏼

אבחנה נכונה וזיהוי של כלל הפציעות הם האתגרים המורכבים והחשובים ביותר בטיפול בפצוע. זיהוי הפציעות משפיע באופן ישיר על קבלת החלטות 🤔 הנוגעות לטיפול בפצוע 🔪 ולדחיפות הטיפול והפינוי 🚑. כפועל יוצא חוסר זיהוי של פציעה מהותית, עשויה לפגוע באופן משמעותי בטיפול בפצוע. 

עבודה 1⃣, שפורסמה בחודש האחרון סקרה פציעות מפוספסות בקרב פצועים מצבא ארצות הברית 🇺🇸 שנפצעו בעיראק ובאפגניסטן. העבודה עסקה בפציעות, שלא זוהו בדרגי טיפול מוקדמים וזוהו במהלך אשפוז בבית החולים 🏥 האמריקני בגרמניה 🇩🇪(דרכו עוברים כלל הפצועים בדרכם חזרה לארה"ב). בעבודה זוהו כ-300 פציעות "מפוספסות" (25 ל-1000 אשפוזים). מתוכן 65% הוגדרו כפציעות קלות, 25% כפציעות קשות ו-1.3% כפציעות מסכנות חיים בטווח מידי . רוב הפציעות, שפוספסו, היו בעלות אופי אורתופדי🦴 (שברים ב עמוד השדרה או הגפיים בכ-60% מהמקרים) ו פציעות בטן בכ-14% מהמקרים. חשוב לזכור, שבפציעות, שלא אובחנו והובילו לתמותה מוקדמת יותר (בפצועים שלא הגיעו לבית החולים) לא נכללו במחקר זה . 

פציעות חזה מהוות את אחד הגורמים המרכזיים למוות בר מניעה . נתון זה מוכר הן מלקחים מספרות והוא נכון גם לחללי צה"ל במערכות האחרונות. זיהוי של פציעת חזה חמורה הינו חיוני לצורך החלטה על טיפול ( ניקוז חזה במידת הצורך) ופינוי מהיר ככל הניתן לבית החולים המתאים ביותר. 

מחקר נוסף 2⃣, שפורסם אף הוא בחודש האחרון, העריך את יכולתם של מטפלי טרום בית חולים לזהות פציעות חזה 🧐. המחקר כלל את הפצועים, שפונו באופן דחוף באמצעות אמבולנס, שעליו מוצב פרמדיק במרכז הולנד 🇱🇺 במשך שנה. בוצעה השוואה בין התיעוד📝, שבוצע על ידי צוות האמבולנס לבין האבחנות בבית החולים📃. רגישות הפרמדיקים בעבודה זו לזיהוי פציעת חזה הייתה 55% לכלל פציעות החזה ו-65% לפציעות חזה חמורות, מכאן ש-35% מפציעות החזה החמורות פוספסו 😱. רק 70% מכלל הפצועים, שסבלו מפגיעת חזה חמורה, פונו לבית חולים Level 1 🥇. גורמים מנבאים לפציעת חזה כללו גיל צעיר, סטורציה נמוכה, טכיפניאה או ברדיפניאה, ערפול הכרה (גלזגו) מנגנון שכלל נפילה מעל גובה 2 מטרים, תאונת דרכים או לכידה ברכב. מכלל המנבאים המנבא החזק ביותר היה חשד המטפלים בפציעת חזה . 

לזיהוי כלל מרכיבי הפציעה בכל אחד מהנפגעים בהם אנו מטפלים חשיבות גדולה במתן טיפול מיטבי, לכן נשאף תמיד לקבל תמונת מצב מדויקת ככל הניתן. לצורך זה נקפיד על הערכה קפדנית של הפצוע לפי הסכימה, כולל הבנת מנגנון הפציעה, מעקב אחרי כלל המדדים והפשטה מלאה בכל פצוע. עם זאת, יש לציין כי בסביבת טרום בית החולים לעיתים האבחנות המדויקות חשובות פחות מהבנה של מצבו הפיזיולוגי של הפצוע , קבלת החלטה מדויקת על צורך בהתערבות מיידית והחלטה על דחיפות הפינוי. 

לסיכום - כמטפלים אחריותנו היא להכיר במגבלות שלנו הן ביכולות שלנו להעריך את מצבו של הפצוע והן ביכולות שלנו לאבחן את כלל הפציעות באופן מדויק. כמערכת מוטלת עלינו האחריות להמשיך ולחפש כלים, שיסיעו לכם ככל האפשר, בהערכה מדויקת של הפצועים.

  75% מהמוות בשדה הקרב אינו בר מניעה ☠. המענה היחיד הקיים לסיבות המוות שאינן ברות מניעה הינו מיגון . 

המודל המקובל במניעת פציעות ותמותה על ידי מיגון הוא תכנון של מיגון קל, אפקטיבי, ושאינו פוגע ביכולות הטקטיות. אכיפה של השימוש במיגון על פי ההוראות בכל הזדמנות אפשרית על ידי המפקדים וגורמי ביקורת נוספים. קיימת חשיבות מרובה לחינוך על ידי המפקדים והגורמים המקצועיים בנוגע לחשיבות המיגון. 

מחקר של ענף הרפואה המבצעית מתקופת מבצע "חומת מגן" בחן את החללים ומצא כי כולם לבשו מיגון גוף -- רובם הגדול שכפ"צים ומיעוטם קרמי – ואכן שיעור שכיחות פציעות החזה מרסיסים היה נמוך יותר מהמצופה 📉.

יחד עם זאת, מיעוט מחקרים התייחס לשתי שאלות חשובות: (1) מהם הגורמים המשפיעים על הענות לשימוש במיגון? (2) כמה השפעה יש למיגון הגוף על מניעת תמותה?

מחקר מארה"ב🇺🇸, השתמש במאגר מידע של ה-FBI, הכולל דיווחים על שוטרים שהותקפו ו/או נהרגו וסקר 566 שוטרים שנורו בחזה.

בטרם היציאה למחקר, בוצע סקר שבו 12% מהשוטרים הודו כי הם אינם מתמגנים. מספר זה מטריד מאוד, בעיקר לאור המספר הגבוה של תקיפות שוטרים בנשק חם בארה"ב, אך קטן מהממצא שעלה במחקר אחר שהראה ש-30% מהשוטרים שנורו למוות בתפקיד היו ללא מיגון גוף. במחקר הנוכחי 26% לא התמגנו.

למה לא מתמגנים? השוטרים ציינו כי מיגון הגוף מגושם, כבד ולא נוח. מהמחקר נדמה כי ההענות לשימוש במיגון גוף נמוכה יותר ככל שתפיסת הסיכון נמוכה יותר (אין מתח מבצעי), גם אם הסיכון אינו נמוך יותר.

מה ההשפעה על תמותה? מיגון גוף הפחית ב-76% את הסבירות למות 😱. זאת ללא התייחסות למניעת סבל, תחלואה ונכות. גורמי סיכון נוספים לתמותה היו תקיפה על ידי רובים (לעומת אקדחים) וירי מטווח קצר.

לסיכום , מיגון גוף מפחית בצורה דרמטית את הסבירות לתמותה. במקביל למיגון גוף נודעת גם חשיבות רבה למיגון ראש ובקביל למיגון שמטרתו מניעת נכות וסבל כגון מיגון עיניים ומיגון ידיים. בעוד פיתוח של אמצעי מיגון קלים ואפקטיביים יותר יסייע, הפעולות החשובות ברמת השטח הן אכיפה של השימוש במיגון (גם על ידי גורמי הרפואה), וחינוך על חשיבות השימוש בו.

נכון לכתיבת שורות אלה, שני תרחישי הייחוס הרדיולוגיים העיקריים אליהם נערכים בעולם 🌎 הינם אירוע טרור רדיולוגי במתאר של "פצצה מלוכלכת" ותקלת כור. ☠

בתרחישים כאלה עיקר הפציעות 🤕 הצפויות הינן קונבנציונליות כתוצאה מחומר הנפץ או הפיצוץ. הנזקים הרדיולוגיים יהיו כתוצאה משלושה סוגי חשיפות לחומר הרדיואקטיבי: 1⃣ חשיפה לשדה קרינה, 2⃣ חשיפה פנימית ו-3⃣ חשיפה חיצונית.

חשיפה פנימית תיגרם על ידי שאיפת חלקיקים נשימים רדיואקטיביים או דרך חדירה לזרם הדם והרקמות דרך פצעים ("זיהום פנימי"). חשיפה חיצונית תגרם על ידי כיסוי העור והביגוד באבק רדיואקטיבי ("זיהום חיצוני") ו חשיפה לשדה קרינה תגרם בעקבות נוכחות פיזית של הפצוע בסמוך למקור קורן עוצמתי בסביבתו.

חשוב לציין, 👈🏼 שהטיפול בפציעות הקונבנציונליות קודם לטיפול בפגיעה הרדיולוגית. על פי הערכות הסיכונים העדכניות, צפי הנפגעים שנחשפו למנות גבוהות אינו עולה על 10 פצועים. עקרון מוביל לצוותים הרפואיים הוא, שאין להסס ממתן טיפול לנפגעים אלו, ממחקרים שנעשו באירוע צ'רנוביל הקטסטרופלי🇺🇦, המנה המרבית שנחשף אליה איש צוות רפואי שטיפל בנפגעי האסון היא כ-1 REM אשר מקבילה למנה אליה אנו נחשפים בזמן CT בטן. חשיפה למנה כזו אינה מהווה סיכון לפיתוח מחלת קרינה חריפה. כמו כן, מסטטיסטיקות 📊 רב שנתיות, שבוצעו, חשיפה למנה כזו מעלה את הסיכון לפתח סרטן במהלך החיים ב-0.07% כאשר הסיכון באוכלוסייה הכללית לפתח סרטן במהלך החיים עומד על כ-40%.

הטיפול המידי הטוב ביותר לחשיפה לשדה קרינה ממקור חיצוני הוא הרחקת הנפגע מהמקור . מרבית הטיפול בזיהום פנימי נסוב סביב טיפול מורכב ומתמשך בבית החולים🏨, בעבודה משותפת עם טוקסיקולוגים 💊 ולכן פחות רלוונטי לנו, לדרג השטח. 

מרבית הטיפול בדרג השטח הוא בזיהום החיצוני, הכולל הפשטת הנפגע, אשר מסירה כ-90% מהחלקיקים הרדיואקטיביים♨.

לסיכום, באירוע רדיולוגי חריג אין לעכב טיפול בפציעות קונבנציונליות, בעיקר מסכנות חיים ורוב הטיפול בטרום בית החולים כולל הרחקה מהמקור והפשטה.

סדרת הקומיקס אסטריקס ואובליקס מתארת את הרפתקאותיהם של שני גאלים 🇫🇷 המתנגדים לכיבוש הרומי 🇮🇹 בשנת 50 לפנה"ס. הסדרה תורגמה למעל 100 שפות כולל עברית, מעל 10 סרטים, ונמכרה במעל 370,000,000 עותקים ברחבי העולם.

בקומיקס, פציעת ראש היא תבנית הפציעה השלטת. מחקר מ-2011, ניתח את האפידימיולוגיה וגורמי הסיכון של פציעות הראש המופיעות בה.

המחקר מצא 704 פציעות ראש מתועדות, למרות שייתכן כי בשל בעיית הרשאות חלק מהפציעות לא תועדו. הרוב המוחלט של פצועי הראש היו זכרים בוגרים (99.1%) ומנגנון הפציעה העיקרי היה קהה (98.9%).

הסימפטום הנפוץ ביותר של פציעת ראש היה שינוי במצב ההכרה. מייד לאחר הפגיעה, הפצועים סבלו מפציעת ראש חמורה (גלזגו 3-8) ב-390 מהמקרים. ב-13 מקרים נצפו סימנים המעידים על הרניאציה צרברלית 🤪 ובמקרה אחד אישוני סיכה המעידים על דחיקה של הפונס. כמו כן נצפו חסכים נוירולוגיים בקורלציה עם חומרת הפציעה. עיני רקון🐼 נצפו ב-50.9% מהמקרים, אך סימני קרב, ויציאת נוזל מוחי מהאף או מהאוזן לא נצפו כלל.

מיגון קסדה 👷‍♂ נחבש בחלק גדול מהמקרים (70.5%), ואובדנו נקשר בפציעות ראש קשות יותר וגלזגו נמוך יותר (p < 0.05). דמויות אשר השתמשו בשיקוי הקסום 🍶 גרמו לקורבנותיהם פציעות ראש חמורות יותר, ומתן של השיקוי הקסום לקורבנות ריפא אותם מייד. למרות שמרבית הפציעות נגרמו על ידי גאלים, 120 גאלים נפצעו, מה שעשוי להעיד על דו"צים , שאולי נגרמו עקב שתיית יתר של השיקוי הקסום.

בכל חוברות הקומיקס ועל אף חומרת הפציעה, לא נצפה מקרה אחד של תמותה בקרב פצועי הראש. ניתן לייחס חלק גדול מכך למיגון. יש המייחסים את התופעה לזמן המעקב הקצר לאחר הפציעה עבור חלק מהדמויות, שייתכן שסבלו מ-lucid interval. ⏳תרומה חלקית אך ראויה לציון, זקופה ל אי ביצוע אינטובציה בפצועים שסובלים מגלזגו מתחת ל-8, אך אינם עומדים בהתוויות המפורטות באיגרת 81.2.

עיון בקומיקס מדגיש מספר עובדות חשובות. מיגון הינו האמצעי החשוב ביותר למניעת התחלואה והתמותה מפציעות ראש. פציעות ראש עשויות להיות מטעות בשל lucid interval ולכן יש לעקוב ולנטר את הפצועים באופן תכוף. עד לפיתוח השיקוי הקסום🍹, אין בשטח טיפול דפיניטיבי לפציעות ראש ולכן מקומם של הפצועים בבית החולים ובהקדם. ואחרון חביב, פציעת ראש, גם בהינתן גלזגו מתחת ל-8, אינה מהווה התוויה לביצוע אינטובציה.

חג פורים שמח! 🎭

אנפילקסיס הינה תגובת רגישות יתר סיסטמית מסכנת חיים😱, אשר לרוב אינה צפויה מראש. עיכוב באבחון ובטיפול עלול לגרום למוות ☠עקב חסימת דרכי האוויר או קריסה המודינמית. לאור כך ישנה חשיבות מכרעת לזיהוי 🧐 ולטיפול המהיר 💉 והנכון 🎯 במקרי חשד לאנפילקסיס. 

במהלך התפתחות התגובה האנפילקטית לא ידועה רמת חומרתה. ככל שהתגובה קרובה יותר בזמן ⏱לחשיפה לארלגן 🥜 כך היא עלולה להיות מסוכנת יותר.

ההסתמנות של אנפילקסיס היא רב מערכתית .

סימנים וסימפטומים אופייניים:

1⃣ עור וריריות (80% מהמקרים): אנגיואדמה, אורטיקריה, גרד, בצקת.

2⃣ מערכת הנשימה 😤 (70% מהמקרים): ברונכוספאזם, לחץ בחזה, קוצר נשימה, שיעול, ועוד.

3⃣ לב וכל"ד ❣ (45% מהמקרים): חיוורון, הזעה, טכיקרדיה, תת ל"ד, ובעקבותיו ברדיקרדיה, הלם עמוק ועד דום לב.

4⃣ מערכת העיכול 🤮 (45% מהמקרים): בחילות, הקאות, שלשול ועוד.

5⃣ מערכת העצבים 🧠 (15% מהמקרים): כאב ראש, סחרחורת, בלבול.

להלן קריטריונים לאבחון אנפילקסיס. חשוב לזכור כי גם במידה והקריטריונים לא מולאו והחשד גבוה, יש להתחיל טיפול 💉.

קריטריון 1: גם אצל מי שאינו ידוע כאלרגי, הופעה תוך דקות עד שעות של סימנים בעור או במוקוזה, המלווה בהפרעה נשימתית (דיספניאה, צפצופים, סטרידור, היפוקסמיה) , או/ו ירידה בל"ד/תסמיני ירידה בפרפוזיה לאיברים.

קריטריון 2: לאחר חשיפה לאלרגן פוטנציאלי עבור המטופל, הופעת שניים או יותר מהבאים:

• מעורבות של עור וריריות.

• הפרעה נשימתית.

• תסמיני ירידה בפרפוזיה 

• סימפטומים גסטרואינטסטינליים

קריטריון 3: לאחר חשיפה (דקות עד שעות) לאלרגן ידוע למטופל- ירידה בל"ד

טיפול: הטיפול באנפילקסיס מבוסס על אדרנלין תוך שרירי💪🏼. ככל שהטיפול ניתן בשלב מוקדם יותר כך הפרוגנוזה טובה יותר. 

המינון במבוגר הוא 0.3-0.5 מ"ג. במזרקים אוטומטיים המינון הוא 0.3 מ"ג. ניתן לתת מנה חוזרת 🔂 לאחר 5-15 דקות ⏳ממתן ראשון, במידה ומנה אחת לא עוזרת, או במידה ויש הישנות הסימפטומים.

במידה וקיימת אינדיקציה, תן חמצן לשמירה על סטורציה מעל 95%. 

במידה ויש עדות לחסימה מאיימת של דרכי אוויר (סטרידור משמעותי או הפסקת נשימה) יש לבצע אינטובציה.

במידת הצורך יש לעבור לסכימת החייאה מלאה.

הנחיות לטיפול ראשוני באנפילקסיס מצורפות בתרשים. 

זיכרו - אבחנה מהירה ⏱ וטיפול מהיר 💉 מצילים חיים!👍🏻

בדיקת בטן היא חלק בלתי נפרד מהבדיקה הגופנית בתנאי שגרה ומספקת מידע רב על קיומן של פתולוגיות תוך בטניות. עם זאת, בטיפול בפצוע, לממצאים בבדיקת הבטן רגישות וסגוליות נמוכות 📉. בנוסף, אלו עשויים להופיע מאוחר 🧟‍♀, ואינם רלוונטיים בסמוך לנקודת הפציעה .

סקירה שיטתית מ-2012 בחנה את הרגישות והסגוליות של בדיקות שונות לזיהוי פציעה תוך בטנית במיון. בטן רכה הופיעה ב-74%❗ ו ריבאונד , המעיד על פריטוניטיס, היה שלילי ב- 95% ⁉ מפציעות הבטן 👎🏾. רגישות במישוש הופיעה ב-50% מהפצועים ללא פציעה בטנית ‼. לשם השוואה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת 📽 הינה בעלת רגישות וסגוליות של 97% לפציעות אלו 👍🏾.

מטרת הערכת הפצוע בנקודת הפציעה אינה איסוף מידע לכשעצמו או ביצוע אבחנה מדוייקת, אלא הגעה מהירה להחלטה נכונה בכל צומת בעץ ההחלטות.

אין צורך לתת פלסמה בפציעת בטן ללא הלם עמוק, ויש לתת פלסמה בהלם עמוק גם כאשר אין עדות לפציעת בטן. דחיפות הפינוי 🚑 גם היא נקבעת בעיקר על בסיס המדדים האובייקטיביים 📊 ומכניזם הפציעה ואינה מושפעת ❗מממצאים חיוביים או שליליים בבדיקת הבטן. 

לסיכום, בדיקת הבטן היא חלק בלתי נפרד מהבדיקה הגופנית בתנאי שגרה, אך ערכה יורד דרמטית בטיפול בפצוע ובנקודת הפציעה. לממצאים רגישות וסגוליות נמוכה, הם אינם משפיעים על קבלת ההחלטות, ואף עשויים להטעות.

  איגרת טראומה 75.1 קובעת כי אין לבצע פעולות החייאה באובדן צלם אנוש (דקפיטציה, התפחמות 🌚). אין לבצע פעולות החייאה כאשר המוות התרחש לפני זמן רב (סימני ריקבון, קישיון מוות 🧟‍♀). כאשר פצוע ללא סימני חיים כלומר: ללא נשימה, ללא דופק, ללא תנועה ספונטנית, ועם אישונים מורחבים שאינם מגיבים לאור😵 – אין לבצע פעולות החייאה. 

האינסטינקט המוטבע בכל מטפל הוא להילחם על חיי כל פצוע. אם קיימים סימני חיים כלשהם, או הפצוע מאבד את סימני החיים "תחת העיניים", יש לבצע פעולות החייאה ( ניקוז חזה דו"צ, הנשמה והחזר נפח). בסמכות הפאראמדיק הפסקת מאמצי ההחייאה, רופא בלבד יבצע את קביעת המוות בשטח ולאחריה אותו רופא ימלא את טפסי הפטירה. מפקד/לוחם/חובש/אזרח אינם יכולים לקבוע מוות, ולכן בהגעה לאירוע עם הרוג ☠(גם אם הוא מכוסה ⚰), המטפל הבכיר יעריך את סימני החיים בעצמו ולא יסתמך על הדיווח בלבד.

קביעת המוות מתבססת בלעדית על אבדן סימני החיים, לכן אין צורך לחבר מוניטור . במידה וחובר מוניטור מכל סיבה שהיא, נצפה בדר"כ לראות אסיסטולה➖, אך לעיתים מופיע קצב Pulseless Electrical Activity - PEA .

הסיבות הנפוצות לקצב PEA בפצועי טראומה הן:

1. הלם היפוולמי 💉

2. חזה אוויר בלחץ 😤

3. טמפונדה ❤

כמקובל בארגוני ההצלה בכל רחבי העולם, ניתן לקבוע מוות גם בנוכחות PEA בקצב איטי של מתחת ל-40 בפצוע טראומה קהה ללא סימני חיים כמפורט לעיל.

להחלטה על המשך טיפול בהרוג עלולות להיות השלכות כגון:

1⃣ באר"ן , טיפול ופינוי של הרוג פוגע ישירות בפצועים בני ההצלה 🤕.

2⃣ בחיכוך עם אויב, הנחתת מסוק לפינוי גופה מסכנת את כלל הכוחות 🚁. 

3⃣ תאונות דרכים קשות, המערבות מוות של הצוות המטפל או של צד ג', נפוצות יותר בפינוי "פצועים דחופים" 🚑.

זו החלטה מורכבת ומאתגרת, אך חשובה. 

לסיכום

על המטפל הבכיר לוודא בעצמו העדר דופק, נשימה, תנועה ותגובת אישונים – אין לבצע פעולות החייאה. 

אין צורך לחבר מוניטור.

איגרת טראומה 75.1 קובעת כי אין לבצע פעולות החייאה באובדן צלם אנוש (דקפיטציה, התפחמות 🌚). אין לבצע פעולות החייאה כאשר המוות התרחש לפני זמן רב (סימני ריקבון, קישיון מוות 🧟‍♀). כאשר פצוע ללא סימני חיים כלומר: ללא נשימה, ללא דופק, ללא תנועה ספונטנית, ועם אישונים מורחבים שאינם מגיבים לאור😵 – אין לבצע פעולות החייאה. 

האינסטינקט המוטבע בכל מטפל הוא להילחם על חיי כל פצוע. אם קיימים סימני חיים כלשהם, או הפצוע מאבד את סימני החיים "תחת העיניים", יש לבצע פעולות החייאה ( ניקוז חזה דו"צ, הנשמה והחזר נפח). בסמכות הפאראמדיק הפסקת מאמצי ההחייאה, רופא בלבד יבצע את קביעת המוות בשטח ולאחריה אותו רופא ימלא את טפסי הפטירה. מפקד/לוחם/חובש/אזרח אינם יכולים לקבוע מוות, ולכן בהגעה לאירוע עם הרוג ☠(גם אם הוא מכוסה ⚰), המטפל הבכיר יעריך את סימני החיים בעצמו ולא יסתמך על הדיווח בלבד.

קביעת המוות מתבססת בלעדית על אבדן סימני החיים, לכן אין צורך לחבר מוניטור . במידה וחובר מוניטור מכל סיבה שהיא, נצפה בדר"כ לראות אסיסטולה➖, אך לעיתים מופיע קצב Pulseless Electrical Activity - PEA .

הסיבות הנפוצות לקצב PEA בפצועי טראומה הן:

1. הלם היפוולמי 💉

2. חזה אוויר בלחץ 😤

3. טמפונדה ❤

כמקובל בארגוני ההצלה בכל רחבי העולם, ניתן לקבוע מוות גם בנוכחות PEA בקצב איטי של מתחת ל-40 בפצוע טראומה קהה ללא סימני חיים כמפורט לעיל.

להחלטה על המשך טיפול בהרוג עלולות להיות השלכות כגון:

1⃣ באר"ן , טיפול ופינוי של הרוג פוגע ישירות בפצועים בני ההצלה 🤕.

2⃣ בחיכוך עם אויב, הנחתת מסוק לפינוי גופה מסכנת את כלל הכוחות 🚁. 

3⃣ תאונות דרכים קשות, המערבות מוות של הצוות המטפל או של צד ג', נפוצות יותר בפינוי "פצועים דחופים" 🚑.

זו החלטה מורכבת ומאתגרת, אך חשובה. 

לסיכום

על המטפל הבכיר לוודא בעצמו העדר דופק, נשימה, תנועה ותגובת אישונים – אין לבצע פעולות החייאה. 

אין צורך לחבר מוניטור.

שיקול דעת קליני הוא הכלי החשוב ביותר לרופא 👩🏽‍⚕. עם זאת, ככל כלי בארגז הכלים 🧰, יש לו התוויות והתוויות נגד, חוזקות וחולשות. המטפל הטוב ידע להשתמש בו, המטפל המצוין ידע מתי להשתמש בו.

שיקול דעת דורש ניסיון, שקשה לצבור בטיפול בפצועים. הוא לקוי כאשר חסר מידע אובייקטיבי, נסדק במצבי לחץ, נפגע תחת עומס משימות 🥵, ושגוי לחלוטין כאשר הבטחון העצמי עודף 🙉(אפקט דאנינג-קרוגר).

מחקר, שבחן את שיקול הדעת של פאראמדיקים, אחיות טראומה ורופאים אשר טיפלו או צפו במקרים בחדר הלם בהשוואה לתחזית המבוססת על מכשיר הסטורציה בלבד 📈, מצא שהמדידה האובייקטיבית לבדה חזתה את כמות מנות הדם 💉 והנוזלים ☠ שניתנו בהמשך טוב יותר מכל אחד בנפרד ומכולם יחד.

האחיות שהשתתפו צפו בלבד. אי מעורבותן גרמה לכך שחזו את הצורך באינטובציה טוב יותר מהמטפלים השקועים בדרמה.

אז מה עושים?

1⃣ מכירים בכך שבטחון עצמי עודף 🙉 הוא ערובה לכישלון, כולנו יכולים וצריכים להתאמן ולהשתפר.

2⃣ נצמדים לפרוטוקולים ולאיגרות, עובדים על אוטומט ✅ ובכך מפחיתים את כמות ההחלטות שיש לקבל. שומרים את שיקול הדעת לסקר השניוני, אחרי שיודעים שכיסינו את הבסיס.

3⃣ באימונים ובתדריך בדרך לאירוע מחלקים כמה שיותר משימות לצוות כך שבדקות הקריטיות נתעסק רק בהחלטות החשובות.

4⃣ מתבססים כמה שיותר על מדדים אובייקטיבים מהחובש המנטר (ל"ד, סטורציה, דופק, נשימות וכד'). 

5⃣ הערכה וניטור מתמשכים ובחינה של הנחת העבודה למולם תוך לקיחת צעד אחורה

6⃣ קופצים עם הצוות הכי חזק שאפשר לבנות: רופא ופאראמדיק ביחד 👨‍❤‍👨 ± אח אם יש, ונעזרים אחד בשני.

לסיכום, שיקול דעת הופך למיטבי בצוות חזק, מתודרך וצנוע, המצוי באיגרות הטראומה , תוך התבססות על מדדים אובייקטיבים רבים ומתמשכים באירוע -- ובאמצעותם מקבל את ההחלטות, יחד.

חסימת נתיב אוויר הינה הסיבה ה2⃣ לתמותה ברת מניעה ומאפיינת 1-10% בלבד מההרוגים ברי ההצלה. יחד עם זאת, הערכת וניהול נתיב האוויר הינן מיומנויות המורכבות 🤹🏾‍♂ ביותר בשטח.

הערכת נתיב אוויר שגויה הינה טעות נפוצה. 

הלם לבדו אינו התוויה לנתיב אוויר דפיניטיבי. גם לא פציעת ראש, ואף לא בעיה בנתיב האוויר כאשר הסטורציה שמורה. ישנה גם חשיבות למגמה, למדדים האובייקטיבים ומשך הזמן. פצוע שהסתדר חצי שעה בלי טובוס, כנראה יסתדר גם בחצי השעה הבאה בלעדיו ⌚.

"פתיחת נתיב האוויר" עצמה וההנשמה גם הן מסוכנות. באינטובציה בשטח, 🎲 אחוזי ההצלחה מגיעים לכ-60% בלבד. לאחר כישלון כפול הסיכוי להצליח קלוש. העיכוב בשטח, הנשמה בלחץ חיובי, המחסור בחמצון ובאוורור 🥴 במהלך הניסיונות והגירוי מהלרינגוסקופ מדרדרים את הפצוע. עם זאת, במקרים רבים אנו עדים לביצוע נתיב אוויר דפניטיבי ללא התוויה🚨, גם במחיר של עיכוב פינוי והחמרה של מצב הפצוע. 

ה-Laryngeal Mask Airway הומצא בשנות ה-80 בלונדון, ונותן מענה מסוים לבעיות אלו. הוא מקטין זרימת אוויר לקיבה בהשוואה לאמבו ומסיכה, ומלווה ב פחות סיכונים וסיבוכים מאשר אינטובציה – מה שהופך אותו לכלי בטוח יותר גם במידה וטעינו בהערכת נתיב האוויר. למרות שמו, ה-LMA מגיע רק עד לתחתית הלוע ואינו נכנס לתיבת הקול עצמה 🤨.

מחקרים רבים מדגימים שיעור הצלחה גבוה בביצוע LMA. בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה ב-JAMA נמצא כ 90% הצלחה בביצוע LMA בניסיון ראשון 🃏 לעומת כ50% הצלחה בביצוע אינטובציה. מחקר שבוצע ביחידת 669 מצא כי הכנסת LMA הצליחה ב-16/18 מקרים לאחר כישלון באינטובציה (88.9%). בנוסף, הכנסת ה-LMA שיפרה את הסטורציה הממוצעת מ-90% ל-98% 📈.

יחד עם זאת, ה-LMA אינו מהווה נתיב אוויר דפיניטיבי מכיוון ואינו עובר את מיתרי הקול ולכן גם לא מתאים בחשד לפגיעה אמיתית בנתיב האוויר, בצקת בלרינקס עקב שאיפת עשן למשל, או להמטומה מתרחבת בצוואר. מחקרים אחרים אינם מראים שיפור בפרוגנוזה של הפצוע עם הכנסת LMA, וייתכן כי הוא מתאים בעיקר כאמצעי גישור 🌁 במתארי פינוי קצרים (במחקר שצוין זמן הפינוי החציוני עמד על 13 דקות).

לסיכום, יש לבחור היטב את הפצוע המתאים לאינטובציה, ה-LMA עשוי לתת מענה במקרים בהם האינטובציה כושלת, או כאמצעי טרם האינטובציה, אך הוא אינו מהווה נתיב אוויר דפיניטיבי ומתאים בעיקר במתארי פינוי קצרים.

https://youtu.be/D1mVbKDpuIw

 הפצוע המדמם מאבד דם מלא. הוא מאבד כד"א, טסיות ופלסמה. מרבית נוזלי ההחייאה שברשותנו ממלאים רק תפקידים חלקיים: 1. הרטמן ☠ ממלא נפח בלבד, אינו מסייע ביכולת נשיאת החמצן, ופוגע בקרישה. 2. פלסמה מסייעת בקרישה ובנפח, אך לא ביכולת נשיאת החמצן. 3. כד"א דחוסות יכולות לשאת חמצן ומוסיפות מעט נפח, אך אינן מסייעות בקרישה. שילוב של פלסמה וכדוריות דם אדומות ביחס של 1:1, שתיהן ניתנות לחימום ל-37 מעלות 🌡, מהוות פתרון טוב, אך עדיין אינן מכילות טסיות. דם מלא הוא התחליף האידיאלי לדם מלא 💡. 

דם מלא אינו נוזל החייאה חדש. במלחמת העולם ה-1, דם מלא ללא הצלבה 💉 הפחית את התמותה בפצועים שדיממו מסיבית. במלחמות בקוריאה ובווייטנאם דם מלא אוניברסלי Cold-Stored Low-Titer Type O Whole Blood שימש בחזית. אך מאז, הוחלף במוצרי דם מפורקים משיקולים לוגיסטיים.

הסיכון במתן דם מלא קטן. במתן דם הסיכון לתגובה המוליטית קטלנית הוא 1:80,000, בעיקר בשל טעויות אנוש במתן. כאשר סוג הדם הינו O הסיכון יורד. כאשר משתמשים בדם מלא אוניברסלי בו רמת הנוגדנים בפלסמה נמוכה אף יותר, הסיכון שולי. למרות היתרונות, דם מלא אוניברסלי דורש קירור, ותוקפו הוא עד 35 ימים בלבד (דומה לכדוריות דם אדומות דחוסות) 🕙.

בצה"ל, דם מלא אוניברסלי נכנס לשימוש ב-669, 🚁ועשוי להיכנס לפלה"קים וליראות בעתיד. עד כה ניתנו 5⃣ מנות של דם מלא ביחידה ללא אירועים חריגים. 

בדרג הגדודי ומטה אין יכולת לתת מוצרי דם הדורשים קירור. מחקר של ענף רפואה מבצעית בשיתוף ענף פיזיולוגיה וביסלמ"ח מנסה לבחון את האפשרות להשתמש בדם מלא אוניברסלי טרי מלוחמים עמיתים שסומנו מראש כמתאימים לתרומה.

לסיכום, דם מלא הוא נוזל ההחייאה הטוב ביותר.

בהעדר דם מלא > שילוב פלסמה וכד"א > פלסמה בלבד > הרטמן ☠. נציין כי בעידן בו לכל מטפל בכיר 2 מנות פלזמה מיובשת בווסט ההתוויה היחידה למתן הרטמן ☠ לפצוע מדמם היא חוסר זמינות של מטפל בכיר או ניצול כל הפלזמה על פצוע אחר.

הקסאקפרון ניתן, ע"פ איגרת טראומה 93, בשתי התוויות – 🔪פציעה חודרת בגו (בטן, חזה, עכוז, גב, צוואר, בתי שחי ו/או מפשעות) או בנוכחות סימני הלם (סיסטולי מתחת ל-90, דופק מעל 100 בשתי מדידות, הפרעה במילוי קפילרי 👆🏽 ו/או שינוי במצב הכרה שלא כתוצאה מפגיעת ראש🧠).

היכולת לטפל, גם אם חלקית, בדימום בלתי לחיץ, העלתה השערות לגבי היכולת של ההקסאקפרון לסייע בפציעות ראש, בהן נפוץ דימום תוך מוחי – השערות שאינן מבוססות דיין. *מחקר CRASH-3 *הוא מחקר אקראי מבוקר שצפוי לכלול כ-13,000 פצועי ראש אשר עם דימום מוחי, אשר יקבלו הקסאקפרון או פלצבו. עד לתוצאות המחקר, נשארת השאלה האם לטפל בהקסאקפרון בפציעות ראש? 🤕

בהיעדר התוויה ברורה לטיפול, סיבוכי הטיפול מקבלים משנה חשיבות. במחקר אקראי התערבותי שכלל כ-250 משתתפים נמצא כי בקבוצת פצועי הראש שטופלו בהקסאקפרון שיעור הפצועים עם התקדמות דימום היה נמוך מזה שבקבוצת הפצועים שטופלו בפלסבו. ממצא זה לא הגיע למובהקות סטטיסטית. ממצא דומה התקבל במטא-אנליזה שפורסמה ב2016 בה נמצא כי טיפול בהקסאקפרון נמצא כקשור להאטה בהתקדמות דימום תוך גולגלתי אך לא מביא לשינוי בתוצא הכללי. עם זאת עבודה זו כללה 2 מחקרים בלבד ומספר קטן של פצועים. מן הצד השני, במחקר שפורסם לאחרונה, 180 פצועי ראש עם דימום מוחי הוקצו אקראית לקבלת הקסאקפרון או לאי-קבלה. כ-90% מהפצועים קיבלו את התרופה לאחר יותר מ-3 שעות מרגע הפציעה – בניגוד להנחיות ☠. לא רק שפצועים אלו לא הראו שיפור, הם סבלו מתסחיף ריאתי בשיעור של פי 5 ויותר מהקבוצה שלא קיבלה את התרופה.

לסיכום, הקסאקפרון הינו כלי 🔧 בארגז הכלים בטיפול בדימום בלתי לחיץ ובהלם, באינדיקציה הנכונה הוא משפר את סיכויי ההישרדות. ייתכן כי בעתיד ייכנס גם באינדיקציה לפצועי ראש. יחד עם זאת, כיום פציעת ראש לבדה אינה מהווה אינדיקציה למתן הקסאקפרון . 

כלבי עוקץ 🐕 נוטלים חלק חשוב בחזית בפעילויות מבצעיות תוך הצטרפות ליחידות אחרות. לכן, לא מן הנמנע שמטפל בכיר יפגוש כלב פצוע. חלק גדול מהטיפול דומה, אך ישנם כמה הבדלים חשובים:

1. טיפול בכלב יהיה לעולם בנוכחות ובשיתוף הנוהג 👬. טיפול בנוהג יהיה בעדיפות בהיעדר הכלב , אך אם זה אינו אפשרי - הכלב יוחזק ברצועה ועם זמם.

2. הזמם לא יורד, אלא בהחלטה של הנוהג: לצורך טיפול, הקלה על קשיי נשימה, או הקלה על קירור הכלב 🌬. התעסקות בפה על ידי הנוהג בלבד .

3. בשל קוטר הגפיים הקטן וצורתן החרוטית, עצירת דימומי גפיים תבוצע ב לחץ ישיר בלבד . 

4. עקרונות מתן הנוזלים דומה, אך אין לתת פלסמה או מוצרי דם אחרים לכלבים. פתיחת וריד תיעשה בוריד הצפאלי ברגליים הקדמיות, או בוריד הספנוס ברגליים האחוריות.

5. אין לבצע פרוצדורות כירורגיות בכלב ללא תקשורת ישירה והוראה מווטרינר צבאי 📱. כמעט כל פרוצדורה תלווה בגילוח האיזור, להב מתאים נמצא אצל הנוהג.

6. פעולות פולשניות, עשויות להצריך שיכוך כאב וסדציה. אלו ניתנים בעדיפות במתן IM 💪🏽.

7. כאשר קיים צורך באינטובציה, זו נעשית בשיטת Face-to-Face Intubation 🐶 כאשר הכלב שוכב על בטנו וחזהו והמטפל מחזיק את הלרינגוסקופ הפוך. אין להשתמש בשיטה זו בבני אדם.

8. המדיאסטינום בכלבים נוטה להיקרע, ולכן בחשד לחזה אוויר בלחץ, נפוץ חזה אוויר בלחץ שמערב את שני צידי בית החזה .

9. יעד הפינוי הוא יחידת עוקץ, בית דגן, או אחת מהמרפאות האזרחיות המקושרות למשרד הבטחון 🦂, בליווי הנוהג.

10. איגרת טראומה 90 – טיפול רפואי בכלבים ע"י צוות רפואי לא וטרינרי – מסכמת בשישה עמודים את הטיפול וכוללת תמונות להתמצאות באנטומיה, מינונים ייחודיים לכלבים, ופירוט של הטכניקות שתיארנו.

לסיכום, כלבי עוקץ הינם חלק מהכח הלוחם. טיפול זהיר ונכון בשטח תוך הכרת אגרת הטראומה, שימוש בנוהג, והתייעצות עם וטרינר צבאי -- מצילים כלבים.

https://youtu.be/TigWnctQz3U

המנפ"צ מיועדת לשיפור הטיפול הרפואי בנפגעים באמצעות איסוף נתונים אמין בצורה רציפה ו לאורך זמן לשם הרחבת הידע הקיים בנוגע להיבטים השונים של הפציעות.

תהליך הלמידה מאירועי פציעה מתרחש בשני רבדים: 

1. איסוף הנותנים וריכוזם (טופס 101 ,הזנת מנפ״צ, הזנת תחקיר רמה ממונה)

2. ביצוע תחקיר רפואי להעמקה באירוע ספציפי, במסגרת תהליך הבקרה והאיכות (וב״א) לפי הו"ק 305.003.

מספר שינויים שבוצעו על סמך נתוני המנפ״צ:

1. הגבלה ל-2 ניסיונות להשגת גישה ורדית

2. הגבלה ל2- ניסיונות בביצוע אינטובציה למט"ב אחד או 3 ניסיונות מצטברים

3. הוצאת מכשיר BIG משימוש בצה״ל

השימוש במנפ״צ הינו משלים לתיעוד הרפואי בשטח (טופס 101) ואינו מחליף אותו. 

אירועים הדורשים הזנה במנפ״צ: 

א - נפגע דחוף/ חלל בשטח - נפגע אזרחי או צבאי, במידה וטופל ע״י צוות צבאי. 

ב- נפגע שמצבו הוגדר בבי״ח כבינוני/קשה . 

ג- אירוע שבו טופלו ע״י צוות צבאי שלושה נפגעים ומעלה בכול דרגות החומרה. 

ד- פציעות בנסיבות מבצעיות או אימון. 

ה- מנגנון פציעה כולל נשק (קר, חם ונשק אל הרג) במתאר צבאי בלבד. 

ל פתיחת משתמש ניתן להגיש בקשה בהליך פשוט דרך המחשב במערכת ההרשאות של חיל הרפואה או דרך מדור מחקר ענף רפמ״צ - תהליך קבלת המשתמש אינו אורך יותר מיממה.

החובה להזין נתוני הטיפול הרפואיים הנוגעים לטיפול בשטח היא של המטפל הבכיר בעצמו.

מט״ב יזין את נתוני האירוע מיד לאחר סיום האירוע וחזרת הצוות לכשירות (ובתנאי שהאירוע, נפתח במערכת ע״י חמ״ל אוגדה/פיקוד או מטכ״לי וזאת לא יאוחר מ-12 שעות מתחילת האירוע), ניתן להזין את האירוע תוך שלושה ימים ממועד פתיחת אירוע. לאחר מכן, יש לבצע תחקיר רפואי ראשוני ברשות קרפ"ח ולהזנו במודול תחקירים כחלק מאיסוף חומרים לוב"א.

לסיכום קיימת חשיבות רבה למילוי נתוני הפציעה בצורה מקצועית, אמינה וקרובה ככל הניתן לאירוע ע"י מטפל בכיר בעצמו.

*What we know is a drop,

What we don't know is an ocean.*

במנפ"צ של הומרוס (המיתולוגיה היוונית), האיליאדה והאודיסיאה 📚, הוזנו נתוני פציעות של 147 לוחמים. 106 מחנית, 17 מחרבות🤺, 12 מחצים 🏹 ו-12 מקלע (רוגטקה). מה שמצביע על שיעור גבוה במיוחד של פציעות חודרות (91.8%). שיעור הקטלניות (Case fatality rate) בפציעות מחרבות עמד על 100%, בחניתות 80%, בקלע 67%, ובחיצים 42%.

תכנית ההכשרה למטפלים בכירים הייתה ארוכה, וכללה בעיקר עבודה כשוליה. אסקלפיוס ושני בניו מכאון ופודליריוס, למדו רפואה מקיירון הקנטאור. אסקלפיוס ריפא פצועים, ויש אפילו הטוענים שהחיה מתים 🧟‍♀. כטראומטולוג הראשון, מת באופן אירוני ממכת ברק ⚡.

מכאון בנו, הקרפ"ג הראשון, היה לוחם אמיץ ומת בפעילות מבצעית במהלך המלחמה בטרויה 🐴 כאשר פאריס ירה חץ לכתפו. עבור כוחותיו של אגממנון היה זה יום אבל, שכן לדברי הומרוס חיי מטפל בכיר שווים את חייהם של לוחמים רבים.

במיתולוגיה היוונית אמנם לא היו פאראמדיקים, אך בהשוואה של רופאים לאלים יווניים, האחרונים התעלו וזכו לאחוזי ריפוי של 100%. בשל מספר רופאים קטן, שנפצעו גם הם לעיתים בקרב, ומיעוט תקנים לאלים יווניים, לוחמים הוכשרו למתן מענה ראשוני בנקודת הפציעה – בעיקר בעצירת דימום. 

מחוץ למיתולוגיה, היפוקרטס עבר קר"פ סדיר בגילדה הרפואית של האסקלפיאדים, והיה למפקד הקר"פ שהרחיק את תורת הטיפול בפציעות מהאמונה והדת וקירב אותה לחיפוש ההקשרים הסיבתיים. 

בתקופתו כרע"ן רפואה מבצעית היפוקרטס ואנשיו פרסמו שש איגרות טראומה – פרוצדורות, פציעות ראש, שברים, מפרקים (פריקות), אמצעי רדוקציה, ופצעים. בפרוצדורות, הוא מדגיש את חשיבות התנאים המיטביים לפרוצדורות (תאורה, תחבושות נקיות, מנח פצוע). בפצעים, מבסס את השימוש בחסמי עורקים, שהונחו עד לנמק הגפה אך הצילו חיים. קמ"ד קליני באותה תקופה, סוראנוס, אף הוציא מבטראומה על תחבושות, שם הוא מפרט טכניקות מיוחדות לחבישת הראש 🤕.

גם ברומא, המנתח המשפיע ביותר, אסקלפיאדס, היה רופא צבאי ממוצא יווני. את הניסיון שלו צבר בטיפול בפציעות הלגיונות הרומיים. עקרונות הטיפול שניסח נלמדים ברפואה המבצעית גם כיום. גם הוא, מת בתאונה.

לסיכום, גם ביוון העתיקה, לוחמים טיפלו בנקודת הפציעה, הונחו חסמי עורקים, מטפלים בכירים לקחו חלק מרכזי בפעולות מבצעיות, תיעוד הפציעות קידם את הטיפול, והכל סוכם באגרות ומבטראומה.

חג אורים שמח! 🕎

פציעות שאיפה נגרמות בדר"כ עקב בעירה ועשויות לפגוע בשני מנגנונים עיקריים:

1⃣ פגיעה תרמית מהאוויר החם 😤 בדרכי הנשימה הגורם לכוויות ובצקות. 

2⃣ פגיעה כימית ממגוון הגזים הרעילים.

בטיפול, העיקרון החשוב ביותר הוא בטחון S המטפל והמטופל. יש להזעיק כוחות כיבוי אש 🚒 וחילוץ במידת הצורך, ולהרחיק את הפצוע ממקור הסכנה. משך הפעולה של חלק מהגזים קצר, והנזק מצטבר עם החשיפה, ולכן הרחקה ממקום הסכנה תציל במקרים רבים את הפצוע.

ניטור צמוד 📈 ורציף (הערכות חוזרות) הן שם המשחק. פצועים אלו עשויים להדרדר בכל רגע ויש לפנותם 🚑 בהקדם . גזים מסויימים יגרמו לערפול או איבוד הכרה תוך דקות, ואחרים כמו כלור עשויים להחריף את הנזק הריאתי בהדרגתיות גם לאחר מספר ימים מהחשיפה.

ניהול נתיב האוויר. יש לתת חמצן 100%, ולעקוב אחר סימנים להדרדרות בנתיב האוויר. אין להסתמך על מד הסטורציה במתאר זה, שכן הוא עשוי להצביע על סטורציה תקינה חרף היפוקסיה חריפה עקב הקשירה החזקה של פחמן חד חמצני להמוגלובין. לא כל שאיפת עשן מחייבת אינטובציה. אך קול צרוד או קול סדוק 🔇 המלווים במנגנון של שאיפת עשן / כוויות באיזור הפנים והצוואר הינם התוויה לאבטחת נתיב אוויר דפיניטיבי מניעתית (קרי אינטובציה או קוניוטומיה) מייד לאחר סיום הסקר הראשוני.

טיפול תומך ובפציעות נלוות חשוב גם הוא. יש לסרוק עבור פציעות אחרות, ויש להימנע ממתן נוזלים מרובים מחשש להחרפת בצקת ריאות משנית לדלף קפילרי.

הכלל האחרון הוא אנמנזה רחבה, תיעוד מדוייק, והעברת מקל. מגוון גזים עשוי לגרום לפציעה, וכל אחד מופיע עם סיפור מעט שונה: כלור ופוסגן במפעלים; מימן גפרתי מדלקים, גומי ואספלט; אמוניה בדשנים וחומרי ניקיון; ציאניד בבעירת חומרים סינתטיים; פחמן חד חמצני בתנורים; הפטה-פלורופרופן במטפים; הקסה-כלורואתאן ברימוני עשן, ועוד. בעוד הטיפול בשטח דומה, הטיפול בבית החולים שונה מאוד וקיימים אנטידוטים לחלק מהחומרים. טופס ה-101 📝 חייב להיות מדוייק ולהגיע לצוות בבית החולים.

לסיכום, בפציעות שאיפה – בטיחות, ניטור צמוד, חמצן, ניהול נתיב אוויר נכון, טיפול תומך, תיעוד מדוייק והעברת מקל מסודרת מצילים את הפצוע.

https://youtu.be/CB10airH5Sg

נדרשות 10,000 שעות בכדי להיות כנר וירטואוז. כמה אינטובציות נדרשות כדי להצליח רק ב-90% מהמקרים?

בסקירת ספרות מקיפה נמצא, שנדרשים לפחות 50 ניסיונות אינטובציה . האינטובציות הנ"ל נערכו בחולים אלקטיביים, בחדר ניתוח מואר ונוח, ולצד מרדים מנוסה – ולכן, במתארים שלנו, בחושך, בתנועה ובפצועים, נדרשים אף יותר. מדאיג לא פחות, הוא שמחצית מהסטודנטים לרפואה התנסו בתשעה נסיונות אינטובציות ומטה בלבד עד סוף הסבב.

אריקסון מאתגר את המושג "10,000 שעות = מומחה" ומציין בספרו Peak כי השעות לבדן אינן מספיקות, כי יש להתאמן ב תרגול מכוון . אז איך משתפרים מהר יותר?

1. מוטיבציה להשתפר . נמצא כי רופאים בעלי ותק של 20 שנה, אשר האמינו כי הם "טובים מספיק", היו שווים ברמתם ואף נחותים לעומת רופאים בעלי ותק של 5 שנים שאימצו תודעה של " יש לאן להשתפר ".

2. הישגים נדרשים ספציפיים , קרי בשפה צבאית "מפורקים". אימונים שמתמקדים במיומנות אחת (אימון אינטובציה ללא סכמה), או אפילו בחלק מסוים ממיומנות (הידוק חזק של רצועת CAT ללא קשר לזמן שזה לוקח), אפקטיביים יותר.

3. אימונים קצרים אך תדירים . כריסטיאנו רונאלדו מגביל את מספר שעות האימון שלו לעד ארבע ביום, ועובד על כל מיומנות עד כחצי שעה בלבד. אימונים ארוכים מדי עשויים להיות מתסכלים, אך אימונים קצרים ותדירים, למשל יום כשירות אינטובציות פעם בחודש, ממקסמים עלות-תועלת. 

4. פידבק מיידי . אימון חייב להיות מלווה במשוב, בין אם משוב בלתי ורבלי (קפנומטר שמראה חזרת פחמן דו חמצני בטובוס) או משוב ממאמן. כשהרופא מתאמן הפראמדיק הוא המאמן ולהפך .

5. אימון מאתגר . ככלל, אימון קשה מדי הוא אימון מתסכל, ואימון קל מדי הוא אימון משעמם. האימון צריך להיות מותאם לגבול היכולת של המטפל.

6. יומן מעקב LogBook . עצם המעקב אחר כמות האימונים והשיפור בביצועים תורם למיקוד במטרה והגדלת המוטיבציה לשיפור.

לסיכום , יש לאן להשתפר, כדאי להציב מטרות ספציפיות, להתאמן קבוע, לקבל משוב מיידי, למתוח את קצה גבול היכולת בכל אימון, ולנהל מעקב של האימונים והביצועים, כי ל פצועים הדחופים מגיעים המטפלים המוומנים ביותר .

https://youtu.be/1-sjUoGO250 

מד רווית החמצן בדם (מד סטורציה) מיועד ל ניטור רציף לא פולשני 📈 של רמת ההמוגלובין הרווי בחמצן ושל הדופק. מדידת סטורציה זו, בליווי סימני חסימת נתיב אוויר, משפיעה על ההחלטה לבצע אבטחת נתיב אוויר דפיניטיבי ופולשני. במקביל יסייע מדד זה במיון נכון של פצועים ובקביעת דחיפות הפינוי. על כן דיוק המכשירים קריטי. 

קיימים מספר סוגים של מדי רווית חמצן ביניהם מדי אצבע☝🏻 (המכשיר כולו ממוקם על האצבע) ומדי כף יד✋🏻 (חיישן ממוקם על האצבע ומתחבר למכשיר חיצוני כדוגמת ה- Nonin). היכולת והדיוק שלהם מושפעים מ תנועת האצבע , שטח המגע של המכשיר עם האצבע, מידת הלכלוך של האצבע ו המצב ההמודינמי של הפצוע. חשוב לזכור כי בחשד לשאיפת עשן במבנה סגור יש סכנה להרעלת CO שגורמת לקריאה שגויה של מד הסטורציה.

מדי רווית החמצן מבוססים על טכנולוגיה אופטית המשדרת קרני אור בתחום האדום והאינפרא-אדום. היחס בין בליעת קרני האור משתנה בהתאם לרמת החמצון של ההמוגלובין וכך ניתן לחשב את הסטורציה.

במחקר שבוצע ע"י הנדסה רפואית בחר"פ על מכשיר סימולציה ייעודי נבדקו שישה דגמים: שלושה מדי אצבע ושלושה מדי כף יד. המדים נבדקו בתנאים שונים של תנועת האצבע, לכלוך, צבעי עור שונים, ומצבי הלם. נמצאו הבדלים מהותיים בין הדגמים השונים. התנועה מדמה רעידות של הפצוע או נסיעה באמבולנס🚑.

נמצא כי מכשירי כף היד ✋🏻 מאפשרים קריאה מדויקת יותר בהשוואה למכשירי האצבע☝🏻. הפרמטרים המשפיעים ביותר על יכולת הקריאה של מדי רווית החמצן הינם: תנועת הפצוע, לכלוך על אצבע הפצוע, ותאורת הסביבה. מדי האצבע הושפעו משמעותית מתנועה וגם כאשר הצליחו לקרוא הקריאה הייתה שגויה, בניגוד למדי כף היד שלא הושפעו מתנועה. כלל המכשירים התקשו לבצע מדידה כאשר האצבע הייתה מלוכלכת. לא נצפה הבדל משמעותי בין המכשירים כתלות במצב ההלם. 

לסיכום, מדידת הסטורציה משפיעה על קבלת ההחלטות בטיפול בפצוע, יש לוודא:

1. נקיון האצבע טרם הלבשת מד הסטורציה (ניקוי באמצעות ספונג'טה במידת הצורך)

2. עדיף השימוש במד כף יד✋🏻 שרגיש פחות לתנועה

3. אין להסתמך על קריאת הסטורציה בלבד בפצוע רועד, בהלם היפוולמי עמוק ו בחשד להרעלת CO  

חסם העורקים הפחית את התמותה מדימומים בשני העשורים האחרונים. אך חסם העורקים אינו אמצעי מתאים או מספק לעצירת כל סוג של דימום. לחץ ישיר בדימומים פשוטים, קרי תחבושת אישית, עשוי לעצור את הדימום ביעילות עם פחות סיבוכים. בדימומים באיזורי מעבר המענה הינו באמצעות התחבושת ההמוסטטית המצויה אצל כל חובש.

התחבושת ההמוסטטית בשימוש צה"ל וצבא ארה"ב הינה QuikClot Combat Gauze. תחבושת זו מורכבת מבד סופח נוזלים הספוג במינרל קאולין (חרסית סינית). היא עובדת בשלושה מנגנונים: (1) נפח התחבושת, במיוחד לאחר ספיחת הנוזלים מפעיל לחץ ישיר על הכלי המדמם, (2) ספיחת הנוזלים מגדילה את ריכוז גורמי הקרישה, הטסיות והפיברינוגן בנקודת הדימום, (3) ומינרל הקאולין משפעל את פקטור 7 ובכך את כל שרשרת הקרישה.

סקירה שיטתית שהקיפה מעל 800 פצועים ב-17 מחקרים מצאה כי התחבושות ההמוסטטיות לסוגיהן עצרו דימומים במעל 90% מההנחות. 

הטעויות הנפוצות הן 1. כיסוי חלקי של הפצע, 2. דחיפה לא מספיק עמוקה של התחבושת, ו- 3. עזיבת התחבושת מהר מדי, טרם ספיחת הנוזלים ועצירת הדימום. 

השימוש הנפוץ ביותר הינו בדימומים מאיזורי מעבר.

הוראת ההדרכה של חיל הרפואה העוסקת בתחבושת ההמוסטטית מציינת כי התחבושת תשמש לעצירת דימום באיזורי מעבר (מפשעות, עכוז, בית שחי, צוואר), לטיפול ועצירת דימום בפצע המערב חסר רקמה משמעותי, ולהמרת חסם עורקים בפציעות מתאימות.

יש להפעיל לחץ ישיר ועקיף טרם ביצוע החבישה, לחשוף את הפצע המדמם, להחדיר את קצה התחבושת עמוק ככל הניתן לתוך הפצע באמצעות אצבע תוך כדי המשך הפעלת לחץ, ולדחוס את התחבושת עד למילוי כלל חלל הפצע. במידת הצורך ניתן ורצוי להשתמש ביותר מתחבושת אחת (המוסטטית נוספת, גזה דחוסה, תחבושת בטן וכד') – כאשר הראשונה תהיה תמיד המוסטטית. יש להשאיר קצה חופשי קטן מכל תחבושת מחוץ לפצע בכדי להקל על הוצאת התחבושת בחדר ניתוח. יש להפעיל לחץ מקומי באיזור הפצע למשך 3 דקות ולאחר מכן לבצע חבישה לוחצת עם אגד אלסטי או תחבושת אישית תוך הפעלת לחץ מרבי במקום.

בחודשים הקרובים ייכנס לשימוש מאמן ייעודי לשימוש בתחבושת המוסטטית בדומה לגדמים, המשמשים לאימון הנחת חוסמי העורקים.

אין לבצע חבישה זו בחלל הבטן ובית החזה.

קיבוע של הצוואר בחשד לפגיעות בעמוד השדרה ובעמוד השדרה הצווארי הינו הסטנדרט הטיפולי במשך שנים רבות. יחד עם זאת, מחקרים משני העשורים האחרונים העמידו בספק את השימוש בו, בעיקר ב פציעות חודרות בהן אף נמצא מזיק.

סקירה שיטתית משנת 2015 וסקירה היסטורית משנת 2018 בוחנות את יעילות קיבוע הצוואר (בעיקר השימוש בצווארון) לעומת אי קיבוע.

כאשר מדובר בפציעות חודרות מרבית העדויות בספרות מצביעות על נזק כתוצאה מהנחת צווארון. הסיבות מגוונות וכוללות:

1. הצווארון מסתיר פציעות כגון: המטומה מתפשטת, לאמפיזמה תת עורית ומוביל לעיכוב בטיפול או פספוס של פציעות. כמו כן, יש לשים לב כי גודש ורידי צוואר, סטיית קנה והחלשות או אובדן של דופק קרוטידי, כולם סימנים של פציעות חמורות, עשויים להיות סמויים כאשר מבוצע קיבוע של עמוד השדרה הצווארי. 

2. הקיבוע מאריך את משך הזמן בזירה ומסיט את תשומת הלב מפגיעות אחרות. 

3. קיבוע צוואר מלא, הכולל צווארון וספר תורה, מכריח את המטופל לשכב עם יכולת מוגבלת לבלוע וללא יכולת להסיט את הראש לצורך הקאה. אלו עשויים להוביל לאספירציות . קושי זה מקבל משנה תוקף במהלך ניסיונות אינטובציה המעוררים את רפלקס ההקאה. כל אלו מתבטאים בעלייה בתמותה בעת שימוש בקיבוע בקרב פצועים הסובלים מ פציעות צוואר חודרות . מאידך, ב פציעות קהות , לא קיים מידע מספיק על מנת לגבש המלצה חד משמעית. 

מבטראומה מיולי 2014 מדגיש מספר נקודות חשובות. טיפול בבעיות מסכנות חיים (עצירת דימום, פתיחת נתיב אוויר, ניקוז חזה אוויר בלחץ) קודם לקיבוע עמ"ש ועמש"צ, אינטובציה תבוצע ללא צווארון. בפציעות חודרות יבוצע קיבוע רק במידה וישנו מנגנון מתאים (פציעה בצוואר) עם חסכים נוירולוגיים או חשד לפגיעת עמש"צ בבדיקה המתבטאת בכאבי צוואר, רגישות במישוש עמש"צ, או רגישות בהנעת הצוואר. בפציעות קהות (כולל הדף, תאונות דרכים ונפילות מגובה) קיבוע יתבצע כאשר ישנן פגיעות ראש/צוואר מלווים באחד מן הבאים: חסרים נוירולוגיים או חשד לפגיעת עמש"צ בבדיקה, פציעה ממסכת כגון שברים או כוויות העשויות להסיט את תשומת הלב של הפצוע מפגיעת העמש"צ, ערפול הכרה, ו/או בעיית תקשורת.

קיבוע הצוואר האידיאלי כולל קרש גב, צווארון במידה מתאימה, ספר תורה ופצוע קשור היטב. במתארים בהם לא קיים קרש גב, מספיק קיבוע נכון על ידי צווארון וספר תורה לאלונקה תוך מודעות הצוות והאלונקאים לצמצום טלטול הפצוע.

לסיכום, פצועים מעטים יזדקקו לקיבוע עמוד שדרה צווארי. יש לזכור כי בפציעות חודרות רק מיעוט קטן של המקרים יענה על ההתוויות לקיבוע. קיבוע יעשה אך ורק לאחר טיפול בפציעות מסכנות חיים. כאשר מבוצע קיבוע יש לחפש באופן פעיל פציעות סמויות וסימנים לפציעות, גם כאשר הפצוע כבר הגיע מקובע. את הקיבוע יש לבצע באופן מלא הכולל צווארון, ספר תורה, וכן קרש גב במידה ובנמצא. לבסוף, יש להמשיך ולנטר את הפצוע תוך התייחסות לאזורים המוסתרים.

בפצוע עם בעיה בנתיב האוויר, קיים צורך דחוף בפתיחת נתיב האוויר. זאת ניתן לבצע בתמרונים פשוטים כהרמת סנטר או דחיקת לסת ו/או אמצעים כגון מנתב אוויר. כאשר אלו אינם מספקים ניתן לאבטח את נתיב האוויר דפיניטיבית באמצעות אינטובציה או קוניוטומיה.

סיבות נפוצות אחרות בהן מטפלים פונים לביצוע אינטובציה הינן מצב הכרה ירוד (גלזגו מתחת לשמונה הוא הסטנדרט המקובל אך לא מספיק לפי איגרת טראומה 81.1), קשיי נשימה, הלם המורגי, אי שקט, ו/או כאב רב. הראיות לתועלת רפואית מביצוע אינטובציה בהתוויות אלו מועטות וחלשות , ויש לזכור את הנזק הפוטנציאלי.

סקירה שפורסמה בתחילת השנה שוקלת את הסיבוכים לצד התועלות הפוטנציאליות בביצוע אינטובציה בפצוע בהלם המורגי.

ההיגיון הפיזיולוגי מאחורי ביצוע אינטובציה בפצועים אלו הינו דרך העלאת הסטורציה, ומגיע ממשוואת פיק המבטאת את תספוקת החמצן כפונקציה של ריוויון החמצן העורקי, מכפלת ריכוז ההמוגלובין, ותפוקת הלב ב-1.34. 

אך מהו המחיר לתפוקת הלב? 🧐

לאחר ביצוע אינטובציה, 36% סבלו מתת לחץ דם , וקרוב ל-2% מדום לב תוך עשר דקות מביצוע הפרוצדורה. במספר עבודות רטרוספקטיביות נמצא כי ביצוע אינטובציה בסביבת טרום בית החולים בפצועים הסובלים מהלם המורגי מובילה לעליה בתמותה. יש לציין כי עבודות אלו עוסקות במתאר אזרחי ולכן באופי פציעות וזמני פינוי שונים, עובדה זו במקביל לאופיין הרטרוספקטיבי של העבודות דורשות זהירות ביישום הממצאים. עם זאת, מידע זה מחייב אותנו בביצוע הפעולה רק בהתוויות בהן ביצועה ישפר את התוצא הקליני.

קיימים מספר מנגנונים בהם ביצוע אינטובציה עשוי להוביל דווקא לפגיעה בפצוע.

1. קטמין, המשמש לסדציה טרם האינטובציה בצה"ל, נחשב לתרופה בטוחה שאינה מובילה לירידת לחץ דם. זאת ככל הנראה בעקבות שפעול המערכת הסימפטטית מעבר לאפקט האינוטרופי השלילי. במקרי הלם המורגי, המערכת הסימפטטית משופעלת באופן מירבי ולכן טיפול בקטמין יוביל בכל זאת לירידת לחצי דם.

2. נסיונות חוזרים של אינטובציה, מגדילים את הסיכוי להיפוקסמיה ודום לב. היפוקסמיה זו מחמירה את החמצת המטבולית המופיעה כחלק מטריאדת המוות בהלם המורגי. גם אינטובציה זריזה לוקחת זמן יקר, ועיכוב בעצירת הדימום בשטח ו/או בבית החולים קריטי בפצועי הלם. 

3. הנשמה בלחץ חיובי מקטינה את ההחזר הורידי, ולכן גם את תפוקת הלב. בנשימה ספונטנית לעומתה, הלחץ התוך חזי בשאיפה קרוב לאפס ומגדיל את ההחזר הורידי. 

4. היפרונטילציה, הנפוצה מאוד בהנשמה בלחץ חיובי, מפחיתה את ריכוז הפחמן הדו חמצני בדם, וגורמת לכיווץ כלי דם מוחיים וירידה בפרפוזיה. ייתכן כי גם גורמת לירידה בתפוקת הלב.

לסיכום, התקנה של נתיב אוויר דפניטיבי במקרים בהם קיימת פגיעה בנתיב האוויר עשויה להציל חיים. עם זאת, פעולה זו אינה שפירה והנזק הנגרם ממנה עשוי במקרים מסוימים לעלות על התועלת שבה, בעיקר בפצוע המדמם בו מנגנוני הפיצוי הפיזיולוגיים ממוצים עד תום ויכולתו לסבול כשלים פיזיולוגיים נוספים מוגבלת. ההחלטה על ביצוע אינטובציה צריכה להילקח בכובד ראש ובהתאם להתוויות לנתיב אוויר דפיניטיבי.